Dani Tangdilintin

Rabu : 12 Januari 2022

Shift : Malam

RESUME PERATAWATAN ICU

NAMA : Tn. E

UMUR : 52 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

TANGGAL MRS : 31 Desember 2021

TANGGAL PENGKAJIAN : 12 Januari 2022

RUANG PERAWATAN : ICU ventilator non Covid lantai 3

DIAGNOSA MEDIS : Encepalopati akut ec lesi difus kedua hemisfer dan saat ini tidak
ada tanda peningkatan TIK, Suspek hipoxic iscemic ensepalopati,
Pneumonia dengan ARDS dan Sepsis, Syock septik ec Pneumonia
berat, Cardiac arrest survival, OMI, Hipertensi, Hipokoagulasi, DM
tipe 2, Candidiatis Cubitis dengan Bulla

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Ventilasi spontan, Gangguan integritas kulit, resiko

penurunan curah jantung, resiko infeksi

ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Rabu, 12 - DS: pasien dalam pengaruh obat Kelelahan otot Gangguan ventilasi
01-2022 dan terpasang ETT dengan pernafasan spontan
ventilator

DO: terpasang ETT no. 8 dengan

ventilator mode: PSIMV, RR :8,
Pressure support: 8, PEEP: 4,
Trigger 2.0, FiO2: 35%, Pressure
cup: 30,
Haemodinamik pasien: TD:
106/68mmHg, HR: 78x/m, SPo2;
100%, RR; 23 x/menit
GCS: E 2, M: 3 V; ETT
Suara nafas ronchi

2 Rabu, 12 - DS: Tidak dapat di kaji karena Efek samping Gangguan integritas
01-2022 pasien terpasang ETT terapi kulit

DO: tampak luka dengan bagian

dermis yang hilang pada area
punggung, dan bokong, bagian
bawah ketiak, area punggung kaki,
dan sekitar pergelangan tangan,
tampak bulla berukuran 0,2 mm
sampai dengan ukuran 1 cm berisi
cairan bening. Tampak bulla
 bertambah pada bagian punggung
kaki kiri, dan area dada sebelah kiri
ukuran 0,1 - 0,5 mm.
3 Rabu, 12 - DS: Tidak dapat di kaji karena Efek prosedur Resiko Infeksi
01-2022 pasien terpasang ETT invasif;
Kerusakan
DO: integritas kulit
Terpasang CVP pada subclavia
kiri sejak tanggal 15 - 12 -
2021, area insersi tampak
bersih, tidak tampak
kemerahan dan tanda-tanda
infeksi
Terpasang ETT no. 8 sejak
tanggal 07 - 01 - 2022; Closed
suction (09-01-2022), sputum
berwarna bening hingga agak
kekuningan agak kental.
Terpasang NGT terpasang sejak
tanggal 29 - 12- 2021
Suhu tubuh : 36,70C, HR: 80 x/m,
akral hangat.
Hasil laboratorium tanggal 09 -
01-2022 : HB: 9,0 mg/dl, HT;
26%, Trombosit: 156 ribu
sel/ul, Leukosit: 2924 sel/UL
Hasil pemeriksaan kultur sputum
tanggal 27-12-2021 di
temukan pseudomonas
Aerosinosa
Kultur jamur bilasan bronkus
tanggal 03 -01- 2022 di
temukan candida stellata
Kultur aerob bronkus tanggal 03
- 01 - 2022 : tidak ditemukan
pertumbuhan kuman

4 Rabu, 12 - DS: Tidak dapat di kaji karena Perubahan Resiko penurunan

01-2022 pasien terpasang ETT kontraktilitas curah jantung
DO: Data riwayat sebelumnya
Pasien dengan riwayat cardiac
arrest survival dengan
miocard infark anteroseptal
Status haemodinamik: gambaran
EKG monitor: sinus ritme, TD:
106/68 mmHg, MAP: 80, HR;
78 x/m,
Pemeriksaan ECHO tanggal 03 -
01- 2022 : EF 69%
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek samping terapi

3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Efek prosedur invasif

C. RENCANA KEPERAWATAN

N HARI/ TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD/

O TGL HASIL PARAF
1 Rabu, Setelah dilakukan Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013) dani
12 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Periksa indikasi ventilator mekanik (mis.
ventilasi spontan Kelehan otot napas, disfungsi neurologis,
meningkat dengan kriteria asidosis
hasil:  Monitor efek ventilator terhadap status
 Penggunaan otot bantu oksigenasi (mis. Respon pasien, bunyi
nafas menurun paru, SaO2)
 Takikardia menurun  Monitor efek negatif ventilator (mis.
 Gelisah menurun Deviasi trachea, barotraumas, distensi
 Volume tidal gaster, emfisema subkutan)
berdasarkan PBW 396 -  Monitor gejala peningkatan pernapasan
528 (mis. Peningkatan denyut jantung,
 PCo2 35- 45 mmHg pernapasan, tekanan
 Po2 80 - 100 mmHg  Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen tinggi (mis. Demam,
menggigil, kejang dan
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal,
trakea dan laring
Terapeutik
 Atur posisi 45 - 60⁰ untuk mencegah
aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
 Lakukan perawatan mulut secara rutin
setiap shift
 Lakukan fisioterapi dada secara berkala
 Lakukan penghisapan lendir sesuai
kebutuhan
 Siapkan BVM disamping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi mesin
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator
(mis. Kontrol volume, kontrol tekanan
atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
 otot, sedatif, analgesik sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus

PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

  Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

2 Rabu, Setelah dilakukan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353) dani

12 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit pasien integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
meningkat dengan kriteria perubahan status nutrisi, peneurunan
hasil: kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
 Elastisitas Meningkat penurunan mobilitas)
 Hidrasi meningkat Terapeutik
 Kerusakan jaringan kulit  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
menurun  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
 Perdarahan menurun tulang, jika perlu
 Nyeri menurun  Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering

PERAWATAN LUKA( I.14564 )

Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda inveksi
  Terapiutik
 lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika
perlu
 Bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap dua
jam atau sesuai kondisi pasien
 Berika diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement(mis:
enzimatik biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
3 Rabu, Setelah dilakukan PERAWATAN JANTUNG (I.02075) Dani
12 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Identifikasi tanda/gejala primer
curah jantung pasien Penurunan curah jantung (meliputi
meningkat dengan kriteria dispenea, kelelahan, adema ortopnea
hasil: paroxysmal nocturnal dyspenea,
 Tekanan Darah darah peningkatan CPV)
normal dengan target  Identifikasi tanda /gejala sekunder
MAP lebih dari 90 penurunan curah jantung (meliputi
 CRT kurang dari 2 detik peningkatan berat badan, hepatomegali
 Gambaran EKG Sinus ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
ritme basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Status hemodinamik  Monitor tekanan darah (termasuk
membaik tekanan darah ortostatik, jika perlu)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
 presivitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapoan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-
BNP)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol,
dan makanan tinggi lemak)
 Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi oksigen
>94%
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu

PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIF

(I.02058)

 Monitor frekuensi dan irama jantung

 Monitor tekanan darah sistole, diastole,
MAP, tekanan vena sentral
 Monitor perfusi perifer distal pada sisi
insersi setiap 4 jam
 Monitor tanda-tanda infeksi dan
perdarahan pada sisi insersi
 Dokumentasikan hasil pemantauan

4 Rabu, Setelah dilakukan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539) Dani

12 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
infeksi tidak terjadi dan sistemik
dengan kriteria hasil: Terapeutik
Demam (suhu) : 36 -370C  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Kemerahan : Tidak ada dengan pasien dan lingkungan pasien
Nyeri: Tidak ada  Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
Bengkak : Tidak ada beresiko
Kadar sel darah putih : Kolaborasi
4000 - 10000 sel/ul  Pemeriksaan Kultur
 Pemberian antibiotik

PERAWATAN SELANG (I.14568)

Observasi
 Identifikasi indikasi di lakukan
pemasangan selang
 Monitor kepatenan selang
 Monitor kulit di sekiar insersi selang
Terapeutik
 Lakukan kebersihan tangan sebelum dan
setelah perawatan selang
 Ganti selang secara rutin sesuai indikasi
 Lakukan perawatan kulit pada daerah
insersi

PERAWATAN KATETER SENTRAL

PERIFER(I.02078)
Observasi
 Identifikasi kebutuhan penggunaan
kateter (CVC)
 Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang
sesuai
 Identivikasi vena yang mudah di akses
 Monitor posisi ujung kateter dengan
pemeriksaan sinar X
 Monitor komplikasi (perdarahan, distress
pernafasan)
 Monitor tanda -tanda infeksi
Terapeutik
 Fiksasi kateter dengan menggunakan
dressing transparan steril
 Ganti CVC sesuai indikasi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI

4 Rabu/ 12- Mengambil sampel darah untuk Sampel di ambil dari cateter Dani Pengambilan sampel Tim Pokja SDKI DPP
01-2022 pemeriksaan kultur cvp bagian medial lalu di dengan tehnik steril PPNI,
masukan dalam botol yang mencegah kontaminasi (2016), Standar
sudah disediakan bakteri dari luar Diagnosis
2,3 Rabu/ 12- Memberikan nutrisi melalui parentral Clinimix di berikan melalui Dani Nutrisi yang tepat dan Keperawatan
01-2022 ( clinimix) 1000 ml/48 Jam cvp dengan bantuan alat sesuai akan membantu Indonesia (SDKI),
infus pump 21 ml/jam proses penyembuhan,
Edisi 1, Jakarta,
meningkatkan imun
Persatuan Perawat
1 Rabu/ 12- Melakukan pengisapan lendir Suara ronchi pasien jadi Dani Dengan adanya lendir di
Indonesia
01-2022 berkurang saturasi menjadi jalan nafas membuat
100 % pertukaran gas menjadi Tim Pokja SLKI DPP
terhambat PPNI,
3 Rabu/ 12- Melakukan pengukuran CVP dengan Hasil pengukuran :7cm H2O Dani Nilai CVP pasien masih (2018), Standar
01-2022 manometer dalam rentang normal ( 5 -
Luaran
9 cmH2O)
Keperawatan
2 Rabu/ 12- Membersihkan perineal dengan air Pasien tampak BAB di Dani Dengan membersihkan area
Indonesia (SLKI),
01-2022 hangat setelah pasien BAB pampers dengan warna perineal setelah bab akan
coklat kuning agak meningkatkan kenyamanan Edisi 1, Jakarta,
kehijauan, bau khas tinja, pasien dan mencegah Persatuan Perawat
konsistensi agak cair berkembaknya bakteri Indonesia
sertya menghilangkan
Tim Pokja SIKI DPP
kelembapan yang dapat
PPNI,
meningkatkan luka tekan
(2018), Standar
2 Rabu/ 12- Memandikan pasien Jaringan kulit pada area Dani Perawatan luka dengan
01-2022 Melakukan perawatan luka dengan punggung sudah lepas luka tehnik steril dan dilakukan Intervensi
tehnik steril tampak kemerahan dengan sesuai jadwal akan Keperawatan
Memonitor karakteristik luka sedikit perdarahan pada mengurangi reiko infeksi Indonesia (SIKI),
(drainase,warna,ukuran,bau) kasa, pus tidak ada, bau dan mempercepat Edisi 1, Jakarta,
Monitor tanda –tanda inveksi tidak ada) luka di tutup penyembuhan luka Persatuan Perawat
 Melepaskan balutan dan plester secara kembali dengan kassa steril Indonesia
perlahan setelah di oles cream
Membersihkan dengan cairan NACL fucidim,
atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
Memberikan salep yang sesuai di kulit
(Fucidim cream untuk Luka, ketalog
cream untuk luka daerah ketiak, sream
album untuk kulit yang kering)
Memasang balutan

1,2 Rabu/ 12- Mengatur posisi pasien pada posisi Pasien tampak nyaman Dani
01-2022 semi fowler 15 derajat dengan posisi yang di
berikan, selang dan kabel
dari alat-alat di atur agar
tidak tertekan oleh badan
pasien
4 Rabu/ 12- Memberikan terapi injeksi ceftazidim 2 Tidak ada tanda-tanda Dani
01-2022 gr menggunakan siringe pump alergi pemberian obat,
1 kamis/ 13- Melakukan perawatan mulut Mulut pasien tampak Dani
01-2022 bersih, mulut tampak
lembab,
1,3 Kamis/ 13- Mendokumentasikan respon pasien mode: PSIMV, RR :12, Dani
01-2022 terhadap ventilator , memonitor status Pressure support: 8, PEEP:
hemodinamik pasien 5, Trigger 2.0, FiO2: 35%,
Pressure cup: 30, Ex TV: 435
Perubahan posisi akam
memperlancar aliran darah
pasien sehingga
mempercepat
penyembuhan luka,
menghindari luka tekan
Pemberian antibiotik secara
tepat akan memghambat
pertumbuhan kuman
secara spesifik, dan
mencegah terjadinya
resistensi
Perawatan mulut secara
rutin meningkatkan
kenyamanan pasien,
mengurangi flora dalam
rongga mulut yang dapat
mengakibatkan infeksi
Dengan dokumentasi yang
tepat dapat membantu
dalam menentukan
tindakan selanjutnya untuk
 Haemodinamik pasien: TD: pasien, menilai respon
117/83mmHg, MAP : 94, pasien terhadap ventilator
HR: 102x/m, SPo2; 100%,
RR; 22 x/menit, CRT krang
dari 2 detik, gambaran
monitor EKG sinus takikardi
2 Kamis/ 13- Memberikan diet cair melalui NGT Nutrisi diberikan dengan Dani Diit yang sesuai kebutuhan
01-2022 Intermiten 120 kalori (105 ML) srirnge pump 35 ml/jam akan mempercepat proses
secara continous penyembuhan pasien

E.EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

1 Kamis, 13
-01-2022
2 Kamis, 13
-01-2022
S : DS: pasien dalam pengaruh obat dan terpasang ventilator Dani
O : pasien tampak menggigit selang ETT, terpasang OPA, WOB pasien meningkat
PSIMV, RR :12, Pressure support: 8, PEEP: 5, Trigger 2.0, FiO2: 35%, Pressure cup: 30, Ex
TV: 435 Haemodinamik pasien: TD: 117/83mmHg, HR: 102x/m, SPo2; 100%, RR; 22
x/menit
Suara nafas bersih
A : Gangguan Ventilasi spontan
P:
 Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
 Monitor efek negatif ventilator
 Monitor gejala peningkatan pernapasan
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan perawatan mulut secara rutin setiap shift
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
S : tidak dapat di kaji, terpasang ETT Dani
O : Jaringan kulit pada area punggung sudah lepas luka tampak kemerahan dengan sedikit
 perdarahan pada kasa, pus tidak ada, bau tidak ada) luka di tutup kembali dengan kassa
steril setelah di oles cream fucidim,
A : Gangguan Integritas Kulit
P : Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama setelah bab
 Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
 Lakukan perawatan luka sesuai jadwall atau jika luka tampak kotor

3 Kamis, 13 S : tidak dapat di kaji, terpasang ETT Dani

-01-2022 O : TD: 117/83mmHg, MAP : 94, HR: 102x/m, SPo2; 100%, RR; 22 x/menit, CRT krang dari
2 detik, gambaran monitor EKG sinus takikardi
A : Resiko penurunan curah Jantung
P:
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor saturasi oksigen pertahankan saturasi oksigen >94%
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
 Monitor frekuensi dan irama jantung
 Monitor tekanan darah sistole, diastole, MAP, tekanan vena sentral
 Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4 jam
 Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan pada sisi insersi
 Dokumentasikan hasil pemantauan

4 Kamis, 13 S :tidak dapat di kaji, terpasang ETT Dani

-01-2022 O : CVP pada subclavia kiri Hari ke 29, area insersi tampak bersih, tidak tampak kemerahan
dan tanda-tanda infeksi
Terpasang ETT no. 8 hari ke 7; Closed suction, sputum berwarna bening .
NGT sudah di ganti no. 16, batas 55 hari 1
Suhu tubuh : 37,10C, HR: 102 x/m, akral hangat.
A : Resiko Infeksi
P:
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko
 Monitor kepatenan selang
 Monitor kulit di sekiar insersi selang
 Ganti selang dan cateter secara rutin sesuai indikasi
 Lakukan perawatan kulit pada daerah insersi
 Fiksasi kateter dengan menggunakan dressing transparan steril
Kolaborasi
 Pemeriksaan Kultur
 Pemberian antibiotik