Dani Tangdilintin

Senin : 17 Januari 2022

Shift : Malam

RESUME PERATAWATAN ICU

NAMA : Tn. D I

UMUR : 57 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

TANGGAL MRS : 23 Januari 2022

TANGGAL PENGKAJIAN : 25 Januari 2022

RUANG PERAWATAN : ICU Covid lantai 3

DIAGNOSA MEDIS : Confirmed covid-19 derajat berat, pneumonia lobaris

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan pertukaran gas

ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Selasa, 25 DS: Pasien mengatakan sesak nafas Perubahan Gangguan pertukaran
-01-2022 DO: Kesadaran kompes mentis, membran gas
pasien terpasang HFNC dengan alveolar kapiler
Fio2 40 %, Flow 30 lpm, Suhu
36,1°C, TD: 112/72 mmHg, HR:
86x/menit, SpO2: 99%, RR
20x/mnt, Spo2 98%,  Hasil AGD
pasien PH 7,47 Po2 216,50
mmHg, PCO2 35,10 mmhg Spo2
99,9%, HCO3 25,70 BE 2,40
auskultasi paru vesikuler kiri dan
kanan, tidak terdapat ronchi,
WOB tidak ada
Pemeriksaan Radiologi tanggal
23-01-2022: kesan infiltrat pada
kedua lapang bawah paru.
Pemeriksaan swab PCR positif

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler

C. RENCANA KEPERAWATAN

N HARI/ TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD/

O TGL HASIL PARAF
1 Selasa, Setelah dilakukan PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014) Dani
25 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
pertukaran gas meningkat dan upaya napas
dengan kriteria hasil:  Monitor pola napas (seperti bradipnea,

 Sesak tidak ada takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,

 Bunyi nafas tambahan Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
tidak ada  Monitor kemampuan batuk efektif

 Pusing tidak ada  Monitor adanya produksi sputum

 Tingkat kesadaran  Monitor adanya sumbatan jalan napas

kompos mentis  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 PCo2 35- 45 mmHg  Auskultasi bunyi napas

 Po2 80 - 100 mmHg  Monitor saturasi oksigen

 PH arteri ( 7,35 - 7,45)  Monitor nilai AGD

 Takikardi tidak ada  Monitor hasil x-ray toraks

 Sianosis tidak ada Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika

perlu

TERAPI OKSIGEN (I.01026)

Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi alat terapi oksigen

 Monitor aliran oksigen secara periodic

dan pastikan fraksi yang diberikan cukup

 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.

oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu

 Monitor kemampuan melepaskan

oksigen saat makan

 Monitor tanda-tanda hipoventilasi

 Monitor tanda dan gejala toksikasi

oksigen dan atelektasis

 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi

oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat

pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan

trachea, jika perlu

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Berikan oksigen tambahan, jika perlu

 Tetap berikan oksigen saat pasien

ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai

dengat tingkat mobilisasi pasien

Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara

menggunakan oksigen dirumah

Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen

 Kolaborasi penggunaan oksigen saat

aktivitas dan/atau tidur

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI

DX
1 Selasa, 25 Mengkaji status pernafasan pasien Irama pernafasan teratur, Dani Status pernafasan pasien Tim Pokja SDKI DPP
-01-2022 tidak ada WOB menggambarkan kondisi PPNI,
pernafasan pasien saat ini (2016), Standar
1 Selasa, 25 Memonitor frekuensi nafas dan Frekuensi pernafasan 20 x / Dani Frekuensi pernafasan dan Diagnosis
-01-2022 saturasi oksigen pada pasien menit, saturasi 99% saturasi oksigen Keperawatan
menggambarkan Indonesia (SDKI),
pertukaran gas pada paru-
Edisi 1, Jakarta,
paru dan perifer
Persatuan Perawat
1 Selasa, 25 Melakukan auskultasi pada paru pasien Suara nafas vesikuler pada Dani Auskultasi untuk
Indonesia
-01-2022 kedua lapang paru mengetahuai adanya suara
nafas tidak normal pada Tim Pokja SLKI DPP
pernafasan pasien PPNI,
1 Selasa, 25 Memonitor tanda-tanda vital pasien TD; 119/80 mmHg, HR: 84 Dani Tanda-tanda vital (2018), Standar
-01-2022 x/menit, Suhu 36,50C, RR 20 mengambarkan keadaan
Luaran
x/menit, SpO2: 99% umum pasien, mengatahuai
Keperawatan
tanda awal perubahan pada
Indonesia (SLKI),
fungsi vital pasien
1 Selasa, 25 Memonitor kemampuan batuk efektif Pasien dapat batuk dengan Dani Kemampuan batuk efektif Edisi 1, Jakarta,
-01-2022 dan memonitor adanya produksi efektif, tidak ada produksi yang baik, membantu Persatuan Perawat
sputum sputum pada saat pasien mengeluarkan sputum pada Indonesia
latihan batuk jalan nafas
Tim Pokja SIKI DPP
1 Selasa, 25 Memonitor kecepatan aliran oksigen HFNC denganflow 30 Dani Oksigen yang sesuai dan
PPNI,
-01-2022 dan memastikan fraksi yang diberikan l/menit, FiO2: 40 % aliran tepat untuk menilai
(2018), Standar
cukup, posisi alat terapi oksigen lancar kebutuhan oksigen sudah
tercukupi Intervensi
1 Selasa, 25 Monitor integritas mukosa hidung Mukosa hidung lembab, Dani Pemakaian oksigen aliran Keperawatan
-01-2022 akibat pemasangan oksigen tidak ada perdarahan tinggi dapat menyebabkan Indonesia (SIKI),
kerusakan pada mukosa Edisi 1, Jakarta,
hidung akibat mukosa Persatuan Perawat
 hidung kering Indonesia

E.EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

1 Minggu, S : masih terasa sesak Dani
23 -01- O : Kesadaran kompes mentis, pasien terpasang HFNC dengan Fio2 40 %, Flow 30 lpm,
2022 Suhu 36,5°C, TD: 119/80 mmHg, HR: 84x/menit, SpO2: 99%, RR 20x/mnt, Spo2 98%,
A : Gangguan Pertukaran Gas
P:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 Dokumentasikan hasil pemantauan