Dani Tangdilintin

Senin : 17 Januari 2022

Shift : Malam

RESUME PERATAWATAN ICU

NAMA : Tn. A M

UMUR : 63 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

TANGGAL MRS : 01 Januari 2022

TANGGAL PENGKAJIAN : 22 Januari 2022

RUANG PERAWATAN : ICU non Covid lantai 3

DIAGNOSA MEDIS : Perdarahan intra ventrikel dd sub arachnoid di tentarium

cerebellum, Post op shunt, Hidrocefallus komuniti suspec
aneurisma serebri, acud on CKD, Hipertensi, Hepatitis .B

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Penurunas kapasitas adaptif intrakranial, Bersihan jalan nafas tidak
efektif, Gangguan ventilasi spontan, Resiko perfusi renal tidak efektif

ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Sabtu, 22 DS: Sulit untuk terkaji karena Edema cerebral Penurunan kapasitas
-01-2022 pasien dalam penurunan adaptif intrakranial
kesadaran, terpasang TT

DO: Kesadaran somnolen,

Haemodinamik pasien: TD:
107/59 mmHg, HR: 74x/m, SPo2;
100%, RR; 18 x/menit, MAP; 75
mmHg
GCS: E 3, M: 4 V; TT
Respon pupil: Refleks +/+,
ukuran 2/2 mm
Permeriksaan MRI tanggal 01-
01-2022 : suspec aneurisma
sekular di LCA terminal kiri,
suspec hipoplasia
Pemeriksaan CT Scan Brain Non
Kontras : Perdarahan Intra
Ventrikel
2 Sabtu, 22 DS: Sulit untuk terkaji karena Kelelahan otot Gangguan ventilasi
-01-2022 pasien dalam penurunan pernafasan spontan
kesadaran, terpasang TT

DO: Terpasang TT dengan setting

ventilator mode: Spontan,
Pressure support: 7, PEEP: 5, I:E:
1:2,3, Trigger 1,5, FiO2: 45%,
Pressure cup: 30, ; M.volume:
7,2, exp. Tidal volume; 400,
 ETCO2; 4,5, P. Peak: 12
Haemodinamik pasien: TD:
107/59 mmHg, HR: 74x/m, SPo2;
100%, RR; 18 x/menit, MAP; 75
mmHg
Pemeriksaan AGD tanggal 17-01-
2022; PH: 7,47, PCo2: 32,6
mmHg, PO2; 154,5 mmHg,
HCO3: 24,1, BE; 1,4 , saturasi O2:
99,8%

3 Sabtu, 22 DS: Sulit untuk terkaji karena Hipersekresi Bersihan Jalan nafas
-01-2022 pasien dalam penurunan jalan nafas tidak efektif
kesadaran terpasang TT

DO: Batuk tidak efektif, terdapat

slem kental pada TT berwarna
bening agak kekuningan, keluar
banyak slem pada area samping
pemasangan TT yang banyak
berwarna putih keruh dan
kental, Ada slem campur saliva
warna putih sedang  di oral,
suara nafas ronkhi di kedua
lapangan paru

4 Sabtu, 22 DS: Sulit untuk terkaji karena Disfungsi Ginjal Resiko perfusi renal
-01-2022 pasien dalam penurunan tidak efektif
kesadaran terpasang TT

DO: Produksi urine 12 jam = 347

ml, diuresis: 0,25 ml/kg bb
Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 17-01 - 2022 Ureum: 195
mg/dl, creatinin: 6,54 mg/dl, HB;
7,8 mg/dl, Elektrolit: Na: 142, K:
3,47, Clorida: 104,7
20-01-2022: ureum: 103 mg/dl,
Creatinin : 4,18 mg/dl

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas

3. Penurunan Kapasitas intrakranial berhubungan dengan edema serebri

4. Resiko perfusi renal tidak efektif dibuktikan dengan disfungsi ginjal

C. RENCANA KEPERAWATAN

N HARI/ TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD/

O TGL HASIL PARAF
1 Sabtu, Setelah dilakukan Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013) Dani
22 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Periksa indikasi ventilator mekanik (mis.

ventilasi spontan Kelehan otot napas, disfungsi neurologis,

meningkat dengan kriteria asidosis
hasil:  Monitor efek ventilator terhadap status

 Penggunaan otot bantu oksigenasi (mis. Respon pasien, bunyi

nafas menurun paru, SaO2)
 Takikardia menurun  Monitor efek negatif ventilator (mis.

 Gelisah menurun Deviasi trachea, barotraumas, distensi

 Volume tidal gaster, emfisema subkutan)
berdasarkan PBW 366 -  Monitor gejala peningkatan pernapasan

488 (mis. Peningkatan denyut jantung,

 PCo2 35- 45 mmHg pernapasan, tekanan
 Po2 80 - 100 mmHg  Monitor kondisi yang meningkatkan

konsumsi oksigen tinggi (mis. Demam,

menggigil, kejang dan
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal,

trakea dan laring

Terapeutik
 Atur posisi 45 - 60⁰ untuk mencegah

aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu

 Lakukan perawatan mulut secara rutin

setiap shift
 Lakukan fisioterapi dada secara berkala

 Lakukan penghisapan lendir sesuai

kebutuhan
 Siapkan BVM disamping tempat tidur

untuk antisipasi malfungsi mesin

 Dokumentasi respon terhadap ventilator

Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator

(mis. Kontrol volume, kontrol tekanan

atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh

otot, sedatif, analgesik sesuai kebutuhan

 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP

untuk meminimalkan hipoventilasi

alveolus

2 Sabtu, Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) Dani

22 -01- tindakan keperawatan Observasi
 2022 selama 3 x 24 jam  Monitor pola napas (frekuensi,
bersihan jalan nafas kedalaman, usaha napas)
kembali efektif dengan  Monitor bunyi napas tambahan (mis.

kriteria hasil: Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)

 Produksi Sputum  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

menurun Terapeutik
 Suara nafas tambahan ;  Pertahankan kepatenan jalan napas

Ronchi menurun  Posisikan semi-Fowler atau Fowler

 Gelisah menurun  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

 Frekuensi pernafasan  Lakukan penghisapan lendir kurang dari

(10 - 35 x/menit) 15 detik

 Pola nafas teratur  Lakukan hiperoksigenasi sebelum

Penghisapan endotrakeal
 Berikan oksigen, jika perlu

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,

dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradipnea,

takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,

Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

3 Sabtu, Setelah dilakukan MANAJEMEN PENINGKATAN TEKANAN Dani

22 -01- tindakan keperawatan INTRAKRANIAL (I. 06198)
2022 selama 7 x 24 jam Observasi
kapasitas adaptif  Identifikasi penyebab peningkatan TIK

intrakranial meningkat (mis. Lesi, gangguan metabolisme,

dengan kriteria hasil: edema serebral)
 Kesadaran Meningkat  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK

 Gelisah menurun (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan

 Pola nafas teratur nadi melebar, bradikardia, pola napas
 Tekanan intra kranial ireguler, kesadaran menurun)
menurun  Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

 Tekanan darah (120/80  Monitor CVP (Central Venous Pressure)

 mmHg)  Monitor status pernapasan
 Refleks fisiologis  Monitor intake dan output cairan

membaik Terapeutik
 Respon pupil membaik  Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan yang tenang

 Berikan posisi semi fowler

 Hindari maneuver Valsava

 Cegah terjadinya kejang

 Hindari penggunaan PEEP

 Hindari pemberian cairan IV hipotonik

 Atur ventilator agar PaCO2 optimal

 Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan

antikonvulsan, jika perlu

 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,

jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika

perlu
PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL
(I.06198)
Observasi
 Observasi penyebab peningkatan TIK

(mis. Lesi menempati ruang, gangguan

metabolism, edema sereblal,
peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD

 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih

TDS dan TDD)

 Monitor penurunan frekuensi jantung

 Monitor ireguleritas irama jantung

 Monitor penurunan tingkat kesadaran

 Monitor perlambatan atau ketidak

simetrisan respon pupil

 Monitor kadar CO2 dan pertahankan

dalm rentang yang diindikasikan

 Monitor tekanan perfusi serebral

 Monitor jumlah, kecepatan, dan

karakteristik drainase cairan

serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan

terhadap TIK
4 Sabtu, Setelah dilakukan PEMANTAUAN HEMODINAMIK INFASIF Dani
22 -01- tindakan keperawatan (I.02058)
2022 selama 7 x 24 jam perfusi Observasi
renal meningkat dengan  Monitor frekuensi dan irama jantung

kriteria hasil:  Monitor CVP, ABP

 Diuresis 1 - 2 cc/kg BB  Monitor bentuk gelombang

 Distensi Abdomen hemodinamik

 menurun  Monitor perfusi perifer distal pasa sisi
 MAP > 70 mmHg insersi setiap 4 jam
 Monitor tanda-tanda infeksi dan
 Kadar ureum < 40 Mg/dl
perdarahan pada sisi insersi
 Kadar kreatinin plasma <  Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
1 mg/dl pemasangan selang
 Tekanan darah sistolik Terapeutik
120/80 mmhg  Pastikan set selang terangkaidan

terpasang dengan tepat

 Kadar elektrolit normal
 Ganti selang dan cairan infus setiap 24 -
 Keseimbangan asam 72 jam sesuai protokol
basa normal  Dokumentasi hasil pemantauan

MANAJEMEN CAIRAN I.03098)

Observasi
 Monitor status hidrasi

 Monitor berat badan harian

 Monitor berat badan sebelum dan

setelah dialisa
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

( elektrolit, ureum, kreatinin)

 Monitor status hemodinamik

Terapeutik
 Catat intake dan out put

 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

 Berikan cairan intra vena sesuai

kebutuhan

PENCEGAHAN SYOK (I.14545)

Observasi
 Monitor status kardiopulmunal

(frekwensi dan kekuatan nadi, frekwensi

nafas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri

nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan

haluaran, turgor kulit, CRT)

 Monitor tingkat kesadaran dan respon

pupil
 Periksa riwayat alergi

Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan

saturasi oksigen >94%

 Pasang jalur IV, jika perlu

 Pasang kateter urine untuk menilai

produksi urin, jika perlu

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

 Kolaborasi pemberian transfusi darah,

jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI

DX
1 Sabtu, 22 - Memonitor efek ventilator terhadap Tipe ventilasi: Spontan, Dani Dengan mengatahui status Tim Pokja SDKI DPP
01-2022 status oksigenasi Peep : 5, Minute volume : oksigenasi dapat PPNI,
7,2 Pressure support: 7, mengevaluasi penggunaan (2016), Standar
Trigger : 1,5, Tidal volume: ventilator Diagnosis
382, I:E ; 1 : 2,3, ETCo2 : 3,3 Keperawatan
P peak: 12, Fi02 : 45%, RR; Indonesia (SDKI),
21
Edisi 1, Jakarta,
Persatuan Perawat
1,2 Sabtu, 22 - Melakukan perawatan tracheostomi, Tampak banyak lendir pada Dani Dengan perawatan
Indonesia
01-2022 mencuci kanul tracheostomi kassa tracheostomi, kassa tracheoastomi
di ganti, lendir di bersihkan, meminimalkan Tim Pokja SLKI DPP
canul TT bersih dari sekret pertumbuhan PPNI,
mikroorganisme
(2018), Standar
4 Sabtu, 22 - Memonitor nilai laboratorium Hemoglobin 8,1 mg/dl Dani Memonitor nilai
Luaran
01-2022 laboratorium setelah
Keperawatan
pemberian transfusi darah
sebelumnya untuk menilai Indonesia (SLKI),
jumlah hemglobin pasca Edisi 1, Jakarta,
transfusi Persatuan Perawat
2 Sabtu, 22 - Memberikan nebuliser ventolin 2,5 mg Lendir menjadi lebih encer Dani Broncodilator membantu Indonesia
01-2022 dan pulmicort 1 mg dan lebih mudah saat di dilatasi saluran nafas
Tim Pokja SIKI DPP
suction, sehingga jalan nafas
PPNI,
menjadi lancar,
ekspectorant membantu (2018), Standar
mengencerkan dahak Intervensi
sehingga lebih mudah di Keperawatan
keluarkan, Indonesia (SIKI),
2 Sabtu, 22 - Memonitor bunyi napas tambahan Suara nafas pasien ronchi Dani Adanya ronchi pada Edisi 1, Jakarta,
01-2022 pada kedua lapang paru auskultasi paru Persatuan Perawat
 menandakan adanya lendir Indonesia
pada jalan nafas
2 Sabtu, 22 - Melakukan hiperoksigenasi sebelum Suara nafas menjadi Dani Pengisapan lendir secara
01-2022 Penghisapan trachestomi dan vesikuler, usaha nafas berkala akan mengurangi
Melakukan penghisapan lendir kurang menurun, lendir yang di hambatan pada jalan nafas,
dari 15 detik hisap banyak berwarna membuat oksigenasi pasien
Memonitor sputum kuning putih kental lebih baik
Saturasi 100%

1 Sabtu, 22 - Mengganti mode spontan ventilator Setelah SBT dengan aliran Dani Proses adaptasi pasien
01-2022 ke SBT oksigen 8 lpm saturasi 100% tanpa ventilator

3,4 Sabtu, 22 - Melakukan pemantauan hemodinamik TD: 93/53 mmHg, HR:
01-2022 74x/m, SPo2; 100%, RR;
20x/menit, MAP; 71 mmHg
Saturasi 100%, ABP: 106/39
mmHg, CVP: 4 mmHg.
Dani Pemantauan hemodinamik
secara kontinyu untuk
mengantisipasi adanya
perburukan selama proses
hemodialisa

1 Minggu, Memasang kembali ventilator ke mode Ventilasi kembali ke mode Dani Melaksanakan program
23 -01- spontan dari SBT sesuai program spontan
2022
1 Minggu, Memonitor efek ventilator terhadap Tipe ventilasi: Spontan Dani
23 -01- status oksigenasi Peep : 5, Minute volume :
2022 7,1, Pressure support: 7,
Trigger : 1,5, Tidal volume:
382, I:E ; 1 : 2,3, ETCo2 : 4,4
P peak: 12, Fi02 : 45%, RR;
20

3, 4 Minggu, Memonitor intake dan out put cairan Intake: 1033 ml Dani Intake- dan output yang
23 -01- Out put : 950 ml tepat meminimalkan resiko
2022 Diuresis: 0,48 ml/kg bb kelebihan cairan
 3 Minggu, Memonitor Status neurologis pasien Kesadaran somnolen, Dani Dengan mengetahui Status
23 -01- Refleks pupil +/+, ukuran neurologis pasien akan
2022 pupil 3/3mm mengetahui tanda awal
peningkatan tekanan intra
kranial

E.EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

1 Minggu, S : DS: Sulit untuk terkaji karena pasien dalam penurunan kesadaran terpasang TT Dani
23 -01- O : Tipe ventilasi: Spontan , Peep : 5, Minute volume : 7,1, Pressure support: 7, Trigger :
2022 1,5, Tidal volume: 382, I:E ; 1 : 2,3, ETCo2 : 4,4, P peak: 12, Fi02 : 45%, RR; 20
A : Gangguan Ventilasi spontan
P:
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. Kontrol volume, kontrol tekanan atau
gabungan)
 Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
 Monitor efek negatif ventilator
 Monitor gejala peningkatan pernapasan
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
  Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan perawatan mulut secara rutin setiap shift
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
2 Minggu, S : DS: Sulit untuk terkaji karena pasien dalam penurunan kesadaran terpasang TT
23 -01- O : Terdapat slem kental pada TT berwarna bening agak kekuningan, keluar banyak slem
2022 pada area samping pemasangan TT yang banyak berwarna putih keruh dan kental, Ada
slem campur saliva warna putih sedang  di oral, suara nafas ronkhi di kedua lapangan
paru
A : Bersihan Jalan nafas tidak efektif
P:
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum Penghisapan endotrakeal
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Dokumentasikan hasil pemantauan

3 Minggu, S : DS: Sulit untuk terkaji karena pasien dalam penurunan kesadaran terpasang TT
23 -01- O : Kesadaran somnolen, Refleks pupil +/+, ukuran pupil 3/3 mm , TD: 93/53 mmHg, HR:
2022 74x/m, SPo2; 100%, RR; 20x/menit, MAP; 71 mmHg Saturasi 100%, ABP: 106/39 mmHg,
CVP: 4 mmHg.
 A : Penurunan Kapasitas adaptif intrakranial
P:
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous Pressure)
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang, gangguan
metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
4 Minggu, S : DS: Sulit untuk terkaji karena pasien dalam penurunan kesadaran terpasang TT
23 -01- O : intake: 1033 ml, Out put : 950 ml, Diuresis: 0,48 ml/kg bb, Hemoglobin : 8,1 mg/dl
2022 A : Resiko perfusi renal tidak efektif
P:
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium ( elektrolit, ureum, kreatinin)
 Monitor status hemodinamik
 Monitor bentuk gelombang hemodinamik
 Monitor perfusi perifer distal pasa sisi insersi setiap 4 jam
 Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan pada sisi insersi cateter
 Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan cateter
 Ganti selang dan cairan infus setiap 24 -72 jam sesuai protokol
 Dokumentasi hasil pemantauan
 Monitor status hidrasi
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan setelah dialisa
 Catat intake dan out put
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intra vena sesuai kebutuhan
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu