Dani Tangdilintin

Senin : 17 Januari 2022

Shift : Malam

RESUME PERATAWATAN ICU

NAMA : Tn. Y. I

UMUR : 64 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

TANGGAL MRS : 21 Januari 2022

TANGGAL PENGKAJIAN : 30 Januari 2022

RUANG PERAWATAN : ICU non Covid lantai 3

DIAGNOSA MEDIS : ICH thalamus dektra, paroksimal simphotetic, suspec NCSE dengan
tanda peningkatan TIK dan ancaman herniasi, gagal navas on
ventilator, hipertensi, leukosistosis, hipoalbumin

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Penurunas kapasitas adaptif intrakranial, Bersihan jalan nafas tidak
efektif, Gangguan ventilasi spontan

ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Minggu, DS: Sulit untuk terkaji karena Edema cerebral Penurunan kapasitas
30 -01- pasien dalam penurunan adaptif intrakranial
2022 kesadaran, terpasang ETT

DO: Kesadaran somnolen,

Haemodinamik pasien: TD: INBP;
182/88 mmHg, MAP 124 mmHg;
ABP; 179/79 mmHg, CPV + 4
mmHg, HR: 79x/m, SPo2; 100%,
RR; 20x/menit, SB; 36,10c
GCS: E 3, M: 3 V;ETT
Respon pupil: Refleks +/+,
ukuran 2/2 mm
Kekuatan otot ekstremitas atas
3333/2222 dan ekstremitas
bawah 2222/1111
Reflek neurologis terganggu
Hasil CT scan : Perdarahan intra
parenkim, kapsula intra dan
thalamus kanan, infark kortikal
subkortikal lobus frontal bilateral

2 Minggu, DS: Sulit untuk terkaji karena Kelelahan otot Gangguan ventilasi
30 -01- pasien dalam penurunan pernafasan spontan
2022 kesadaran, terpasang ETT

DO: Terpasang ETT dengan seting

ventilator mode: Spontan,
Pressure support: 8, PEEP: 5, I:E:
 1:2, Trigger 2, FiO2: 45%,
Pressure cup: 30, ; M.volume:
8,1 , exp. Tidal volume; 429,
ETCO2; 4,1 P. Peak: 14
Haemodinamik pasien: TD: INBP;
182/88 mmHg, MAP 124 mmHg;
ABP; 179/79 mmHg, CPV + 4
mmHg, HR: 79x/m, SPo2; 100%,
RR; 20x/menit, SB; 36,10c

3 Minggu, DS: Sulit untuk terkaji karena Hipersekresi Bersihan Jalan nafas
30 -01- pasien dalam penurunan jalan nafas tidak efektif
2022 kesadaran terpasang ETT

DO: Batuk tidak efektif, terdapat

slem kental pada ETT berwarna
putih kekuningan kental banyak,
Oral saliva kental banyak, suara
nafas ronkhi di kedua lapangan
paru

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas

3. Penurunan Kapasitas intrakranial berhubungan dengan edema serebri

C. RENCANA KEPERAWATAN

N HARI/ TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD/

O TGL HASIL PARAF
1 Minggu, Setelah dilakukan Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013) Dani
30 -01- intervensi keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam maka  Periksa indikasi ventilator mekanik (mis.

ventilasi spontan Kelehan otot napas, disfungsi neurologis,

meningkat dengan kriteria asidosis
hasil:  Monitor efek ventilator terhadap status

 Penggunaan otot bantu oksigenasi (mis. Respon pasien, bunyi

nafas menurun paru, SaO2)
 Takikardia menurun  Monitor efek negatif ventilator (mis.

 Gelisah menurun Deviasi trachea, barotraumas, distensi

 Volume tidal gaster, emfisema subkutan)
berdasarkan PBW 366 -  Monitor gejala peningkatan pernapasan

488 (mis. Peningkatan denyut jantung,

 PCo2 35- 45 mmHg pernapasan, tekanan
  Po2 80 - 100 mmHg  Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen tinggi (mis. Demam,
menggigil, kejang dan
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal,

trakea dan laring

Terapeutik
 Atur posisi 45 - 60⁰ untuk mencegah

aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu

 Lakukan perawatan mulut secara rutin

setiap shift
 Lakukan fisioterapi dada secara berkala

 Lakukan penghisapan lendir sesuai

kebutuhan
 Siapkan BVM disamping tempat tidur

untuk antisipasi malfungsi mesin

 Dokumentasi respon terhadap ventilator

Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator

(mis. Kontrol volume, kontrol tekanan

atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh

otot, sedatif, analgesik sesuai kebutuhan

 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP

untuk meminimalkan hipoventilasi

alveolus

2 Minggu, Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) Dani

30 -01- tindakan keperawatan Observasi
2022 selama 3 x 24 jam  Monitor pola napas (frekuensi,

bersihan jalan nafas kedalaman, usaha napas)

kembali efektif dengan  Monitor bunyi napas tambahan (mis.

kriteria hasil: Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)

 Produksi Sputum  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

menurun Terapeutik
 Suara nafas tambahan ;  Pertahankan kepatenan jalan napas

Ronchi menurun  Posisikan semi-Fowler atau Fowler

 Gelisah menurun  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

 Frekuensi pernafasan  Lakukan penghisapan lendir kurang dari

(10 - 35 x/menit) 15 detik

 Pola nafas teratur  Lakukan hiperoksigenasi sebelum

Penghisapan endotrakeal
 Berikan oksigen, jika perlu

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
 dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,

takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,

Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

3 Minggu, Setelah dilakukan MANAJEMEN PENINGKATAN TEKANAN Dani

30 -01- tindakan keperawatan INTRAKRANIAL (I. 06198)
2022 selama 7 x 24 jam Observasi
kapasitas adaptif  Identifikasi penyebab peningkatan TIK

intrakranial meningkat (mis. Lesi, gangguan metabolisme,

dengan kriteria hasil: edema serebral)
 Kesadaran Meningkat  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK

 Gelisah menurun (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan

 Pola nafas teratur nadi melebar, bradikardia, pola napas
 Tekanan intra kranial ireguler, kesadaran menurun)
menurun  Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

 Tekanan darah (120/80  Monitor CVP (Central Venous Pressure)

mmHg)  Monitor status pernapasan

 Refleks fisiologis  Monitor intake dan output cairan

membaik Terapeutik
 Respon pupil membaik  Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan yang tenang

 Berikan posisi semi fowler

 Hindari maneuver Valsava

 Cegah terjadinya kejang

 Hindari penggunaan PEEP

 Hindari pemberian cairan IV hipotonik

 Atur ventilator agar PaCO2 optimal

 Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan

antikonvulsan, jika perlu

 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,

jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika

perlu
PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL
(I.06198)
Observasi
 Observasi penyebab peningkatan TIK

(mis. Lesi menempati ruang, gangguan

metabolism, edema sereblal,
peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD

 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih

TDS dan TDD)

 Monitor penurunan frekuensi jantung

 Monitor ireguleritas irama jantung

 Monitor penurunan tingkat kesadaran

 Monitor perlambatan atau ketidak

simetrisan respon pupil

 Monitor kadar CO2 dan pertahankan

dalm rentang yang diindikasikan

 Monitor tekanan perfusi serebral

 Monitor jumlah, kecepatan, dan

karakteristik drainase cairan

serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan

terhadap TIK

PEMANTAUAN HEMODINAMIK INFASIF

(I.02058)
Observasi
 Monitor frekuensi dan irama jantung

 Monitor CVP, ABP

 Monitor bentuk gelombang

hemodinamik
 Monitor perfusi perifer distal pasa sisi

insersi setiap 4 jam

 Monitor tanda-tanda infeksi dan

perdarahan pada sisi insersi

 Monitor tanda-tanda komplikasi akibat

pemasangan selang
Terapeutik
 Pastikan set selang terangkaidan

terpasang dengan tepat

 Ganti selang dan cairan infus setiap 24 -

72 jam sesuai protokol

 Dokumentasi hasil pemantauan
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI

DX
1 Minggu, Memonitor efek ventilator terhadap Tipe ventilasi: Spontan, Dani Dengan mengatahui status Tim Pokja SDKI DPP
30 -01- status oksigenasi Peep : 5, Minute volume : oksigenasi dapat PPNI,
2022 10,1 Pressure support: 8, mengevaluasi penggunaan (2016), Standar
Trigger : 2,0, Tidal volume: ventilator Diagnosis
476, I:E ; 1 : 2, ETCo2 : 4,3 Keperawatan
P peak: 14, Fi02 : 45%, RR; Indonesia (SDKI),
21 , Terdapat leak pada
Edisi 1, Jakarta,
monitor: 10% mulut pasien
Persatuan Perawat
tanpak banyak busa
Indonesia
1,2 Minggu, Mempertahankan kepatenan jalan Posisi ETT di perbaiki, Dani Posisi ETT yang paten
30 -01- nafas, memperbaiki posisi ETT plester fiksasi di ganti, batas menmungkinkan oksigenasi Tim Pokja SLKI DPP
2022 ETT 21, leak pada monitor yang sesuai, mencegah PPNI,
0%. terjasinya aspirasi
(2018), Standar
2 Minggu, Memberikan nebuliser ventolin 2,5 mg Lendir menjadi lebih encer Dani Broncodilator membantu
Luaran
30 -01- dan NaCl 2 ml dan lebih mudah saat di dilatasi saluran nafas
Keperawatan
2022 suction, sehingga jalan nafas
menjadi lancar, Indonesia (SLKI),
ekspectorant membantu Edisi 1, Jakarta,
mengencerkan dahak Persatuan Perawat
sehingga lebih mudah di Indonesia
keluarkan,
Tim Pokja SIKI DPP
2 Minggu, Memonitor bunyi napas tambahan Suara nafas pasien ronchi Dani Adanya ronchi pada
PPNI,
30 -01- pada kedua lapang paru auskultasi paru
2022 menandakan adanya lendir (2018), Standar
pada jalan nafas Intervensi
2 Minggu, Melakukan hiperoksigenasi sebelum Suara nafas menjadi Dani
30 -01- Penghisapan trachestomi dan vesikuler, usaha nafas
2022 Melakukan penghisapan lendir kurang menurun, lendir yang di
dari 15 detik hisap banyak berwarna
Memonitor sputum putih kental
Saturasi 100%
1,3 Minggu, Melakukan pemantauan hemodinamik Haemodinamik pasien: Dani
30 -01- irama EKG sinus ritme TD:
2022 INBP; 142/68 mmHg, MAP
93 mmHg; ABP; 136/54
mmHg, CPV + 4 mmHg, HR:
79x/m, SPo2; 100%, RR;
20x/menit, SB; 36,50c
3 Minggu, Memonitor Status neurologis pasien Kesadaran somnolen, GCS: Dani
30 -01- E 3, M: 3 V;ETT Respon
2022 pupil: Refleks +/+, ukuran
3/3 mm, Kekuatan otot
ekstremitas atas 3333/2222
dan ekstremitas bawah
2222/1111
Pengisapan lendir secara Keperawatan
berkala akan mengurangi Indonesia (SIKI),
hambatan pada jalan nafas, Edisi 1, Jakarta,
membuat oksigenasi pasien Persatuan Perawat
lebih baik Indonesia
Pemantauan hemodinamik
secara kontinyu untuk
mengantisipasi adanya
perburukan
Dengan mengetahui Status
neurologis pasien akan
mengetahui tanda awal
peningkatan tekanan intra
kranial
E.EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

1 Minggu, S : DS: Sulit untuk terkaji karena pasien dalam penurunan kesadaran terpasang ETT Dani
30 -01- O : Tipe ventilasi: Spontan, Peep : 5, Minute volume : 10,1 Pressure support: 8, Trigger :
2022 2,0, Tidal volume: 476, I:E ; 1 : 2, ETCo2 : 4,3, P peak: 14, Fi02 : 45%, RR; 21
A : Gangguan Ventilasi spontan
P:
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. Kontrol volume, kontrol tekanan atau
gabungan)
 Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
 Monitor efek negatif ventilator
 Monitor gejala peningkatan pernapasan
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan perawatan mulut secara rutin setiap shift
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
2 Minggu, S : DS: Sulit untuk terkaji karena pasien dalam penurunan kesadaran terpasang ETT
30 -01- O : Terdapat slem kental pada ETT berwarna berwarna putih kentalSaturasi 100%, Ada
2022 slem campur saliva warna putih sedang  di oral, suara nafas ronkhi di kedua lapangan
paru
A : Bersihan Jalan nafas tidak efektif
P:
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum Penghisapan endotrakeal
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Dokumentasikan hasil pemantauan

3 Minggu, S : DS: Sulit untuk terkaji karena pasien dalam penurunan kesadaran terpasang ETT
30 -01- O :Kesadaran somnolen, GCS: E 3, M: 3 V;ETT Respon pupil: Refleks +/+, ukuran 3/3 mm,
2022 Kekuatan otot ekstremitas atas 3333/2222 dan ekstremitas bawah 2222/1111.
Haemodinamik pasien: irama EKG sinus ritme TD: INBP; 142/68 mmHg, MAP 93 mmHg;
ABP; 136/54 mmHg, CPV + 4 mmHg, HR: 79x/m, SPo2; 100%, RR; 20x/menit, SB; 36,5 0c
A : Penurunan Kapasitas adaptif intrakranial
P:
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous Pressure)
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang, gangguan
metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK