UJIAN DOPS

ANESTESI GENERAL PADA PASIEN CA MAMAE DEXTRA DENGAN

TINDAKAN SIMPLE MASTEKTOMI (D)

Oleh :

Widiastri Khoerotunnisa

Perseptor:

dr. Yusnita Debora Sp. An

SMF ILMU ANESTESIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM JEND. AHMAD YANI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI
2021
 I. Identitas Pasien

Nama : Sumiati

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

Agama : Islam

Alamat : Bandar Jaya

Tanggal Masuk : 27 September 2021

No. RM : 399871

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara allo dan autoanamnesis pada hari Senin 27

September 2021

1. Keluhan Utama:

Benjolan pada payudara kanan sejak 2 tahun lalu, kemudian 2 bulan terakhir pasien

mengeluhkan nyeri pada payudara kiri. Keluhan dirasaakan saat os beraktivitas dan

istirahat.

2. Keluhan tambahan:

Nyeri pada payudara kanan menjalar ke lengan kanan (+)

Bengkak di bagian payudara kanan (+)

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli Onkologi RSAY dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara

kanan kurang lebih sejak 2 tahun lalu.Os juga mengatakan bahwa benjolan terasa nyeri

saat os beraktivitas dan istirahat, kemudian Os menjalani pengobatan ke tempat

pengobatan herbal terlebih dahulu. Di tempat tersebut Os mengatakan diberikan obat

 ramuan herbal, namun keluhan tersebut tidak kunjung membaik dan benjolannya

semakin hari semakin membesar. Nyeri pada benjolan payudara hilang timbul, dan

dalam 2 hari terakhir os mengatakan nyeri sangat hebat.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

o Riwayat Hipertensi : + ( Tidak terkontrol)

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

o Riwayat dengan keluhan sama :+

6. Riwayat operasi: (+) Biopsi Insisi

7. Riwayat pengobatan:-
8. Personal habbit: -

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present (19 juli 2021)

Keadaan Umum : Tampak cemas

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4,V5,M6)

Tanda Vital :

o Tekanan darah : 170/90 mmHg

o Heart Rate : 81 x/menit
o Respiratory Rate : 18 x/menit
o Suhu : 36,2 °C

o Saturasi O2 : 97 %
Status Generalis

Kepala

o Bentuk : normocephal, simetris

o Rambut : hitam terdapat uban sedikit
o Mata : konjungtiva tak anemis, sklera an-ikterik, isokhor
o Telinga : normal, simetris keduanya
o Hidung : normal simetris, secret (-/-)
o Mulut : mukosa bibir tidak pucat
o Lidah : DBN
Leher
o Tiroid : tidak membesar
o Trakea : DBN
o Buka mulut :2
o HMD :3
o TMD :2
o JVP : DBN
Thorax :
Terdapat bejolan pada payudara kanan.

Thorax (Pulmo)
o Inspeksi :-Dinding dada asimetris, gerakan statis dan dinamis
serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak.
o Palpasi : asimetris, vokal fremitus (+/+)
o Perkusi : Sonor (+/+)
o Auskultasi : vesikuler (+/+)
Thorax (Cor)
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 o Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS IV sinistra dengan axis
linea midclavicular sinistra

o Perkusi :
Batas kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea medio clavicula sinistra
Batas kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra
o Auskultasi : BJ murni tanpa murmur dan gallops
Abdomen
o Inspeksi : DBN
o Palpasi : DBN
o Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
o Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
o Ekstremitas Atas
Dextra : akral hangat, perfusi baik, jejas (-)
Sinistra : akral hangat, perfusi baik, jejas (-)
o Ekstremitas Bawah
Dextra : akral hangat, perfusi baik, jejas (-)
Sinistra : akral hangat, perfusi baik, jejas (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 01 Juli 2021
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
1. Leukosit 6.85 103/µL 5-10
2. Eritrosit 4.45 105/µL 3,08-5,05
3. Hemoglobin 12.7 g/dL 12-16
4. Hematokrit 38.9 % 37-48
5. MCV 87.5 fl 80-92
6. MCH 28.4 Pg 27-31
7. MCHC 32.5 g/dL 32-36
8. Trombosit 225 103/µL 150-450
9. RDW 15.5 % 12,4-14,4
10. MPV 6.31 fl 7,3-9
 KIMIA KLINIK
11. Albumin 4.39 g/dL 3.5-5.2
12. Gula Darah Sewaktu 110.7 mg/dL <140
13. Ureum 13.8 mg/dL 15-40
14. Kreatinin 0.88 mg/dL 0,6-1,1
IMUNOLOGI
15. HBsAg Non reaktif Non reaktif

EKG 24 September 2021

Kesan: Sinus Rhythm

Radiologi

1. CT SCAN

Kesan : Tampak lesi hiperdens berupa massa di

mamae dextra,
Tak tampak pulmonal maupun bone metastasis, besar
cor dalam batas normal.
V. Anestesi

1. Diagnosis anestesi

Ca mamae dextra, ASA II

2. Mulai puasa

Selasa , 28 September 2021

3. Tindakan anestesi

General anestesi

Premedikasi : SA 0,41-2,46 mg dan Fentanyl 41-82 mcg

Induksi : Propofol 82-102,5 mg

Muscle Relaxan : Atracurium 12,3-24-6 mg

Maintenance : sevoflurane 2 mg dan N2O : O2 = 2L : 2 L

Reversal : SA 0,25 mg + Neostigmin 0,5 mg

Analgetik : tramadol 100 mg, ketorolac 30 mg

4. Ekstubasi

Tanda-tanda :

Napas spontan, batuk, pupil midriasis, tidal volume napas spontan ½ dari tidal

kebutuhan pasien

VI. Post Operasi

 1. Aktivitas

Gerakan 4 Ekstremitas (2)

Gerakan 2 Ekstremitas (1)

Tidak ada gerakan (0)

2. Respirasi

Nafas dalam/batuk (2)

Sesak/ nafas terbatas (1)

Henti napas (0)

3. Sirkulasi

Tekanan darah +-20% preop (2)

Tekanan darah +- 20 %-50% preop (1)

Tekanan darah +- 50% preop (0)

4. Kesadaran

Sadar penuh (2)

Sadar bila dipanggil (1)

Tidak ada respon (0)

5. Warna Kulit

Merah muda (2)

Pucat (1)

Sianosis (0)

Pindah ke ruangan jika nilai >=8

. Terapi cairan

Cairan Durante Operasi

Maintenance = 2 x BB = 2 x 41 = 82 ml
 Stress operasi = 8 (operasi Berat) x BB = 8 x 41 = 328 ml

Defisit puasa = 8 jam x maintenance = 8 x 82 = 656 ml

1 2 3

Maintenance 82 ml 82 ml 82 ml

Stress operasi 328 ml 328 ml 328 ml

Defisit puasa 328 ml 164 ml 164 ml

Jumlah 738 ml 574 ml 574 ml

Total 1.886 ml

Menghitung cairan pengganti perdarahan

EBV = BB x EBV(dewasa)
= 41 x 70
= 2.870ml
Jika perdarahan 10% diberi kristaloid, jika 15-20% diberi Koloid dan jika >20% Transfusi

Darah.

10% = 287

15% = 430,5

20% = 574