BERITA ACARA

RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA

PERSEROAN TERBATAS ............
BERKEDUDUKAN DI ................
Nomor: .
- Pada hari ini,
tanggal
.
mulai pukul
.
sampai dengan selesainya proses pembuatan akta ini.
- Saya,
Notaris di
atas permintaan Direksi Perseroan Terbatas
......... berkedudukan di .........................
yang didirikan berdasarkan Akta tertanggal --------
.
Nomor
dibuat dihadapan
yang telah memperoleh pengesahan dari yang
berwenang sebagaimana dalam Surat Keputusan Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia tertanggal

Nomor
bertalian dengan
Akta
tertanggal
Nomor
dibuat oleh
Notaris di
yang telah memperoleh persetujuan yang berwenang --
sebagaimana dalam Surat Keputusan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia tertanggal

Nomor
dan telah dilaporkan kepada yang berwenang
sebagaimana ternyata dari Surat Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar, tertanggal

Nomor
- Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham ---
terakhir dalam Perseroan tersebut, menurut --------
keterangan Penghadap seperti ternyata dalam Akta --
Pendirian, tertanggal
Nomor
dibuat oleh
Notaris di
- Untuk selanjutnya disebut sebagai Perseroan; ----
- Telah berada di

untuk membuat Berita Acara Rapat Umum Pemegang ----

Saham Luar Biasa dari Perseroan tersebut, yang ----
diadakan pada hari, tanggal, jam dan di tempat ----
tersebut di atas. ---------------------------------
- Telah hadir dalam Rapat dan oleh karena itu -----
berhadapan dengan saya, Notaris, dengan dihadiri -–
saksi-saksi yang nama-nama dan identitasnya akan --
saya, Notaris, uraikan pada bagian akhir akta ini:-
1. Tuan
.
.
 - Menurut keterangannya dalam hal ini ----------
bertindak selaku: ------------------------------
a. Direktur Perseroan; -------------------------
b. Pemegang/pemilik
saham dalam Perseroan; ----------------------
2. Tuan
.
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak-
selaku: ----------------------------------------
a. Komisaris Perseroan; ------------------------
b. Pemegang/pemilik
saham dalam Perseroan; ----------------------
- Para Penghadap bertindak sebagaimana tersebut ---
di atas, saya, Notaris kenal. ---------------------
- Penghadap Tuan
selaku Direktur Perseroan sesuai ketentuan Pasal 9-
ayat (5) anggaran dasar Perseroan bertindak selaku-
Ketua Rapat, membuka Rapat dengan menyatakan ------
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: ----------
a. Bahwa dalam Rapat ini seluruh saham hadir dan –
diwakili sebanyak .............. saham yang ---
merupakan seluruh dari saham yang telah -------
dikeluarkan dan disetor penuh dalam Perseroan -
sampai hari ini. ------------------------------
b. Bahwa sampai dengan diadakan Rapat ini seluruh–
saham Perseroan tersebut belum dicetak, oleh --
karenanya tidak dapat diperlihatkan dalam -----
Rapat, akan tetapi Ketua Rapat menyatakan dan -
menjamin sepenuhnya bahwa yang hadir/diwakili -
dalam Rapat adalah benar-benar pemilik saham --
 Perseroan sesuai dengan catatan daftar saham --
yang ada sehingga surat-surat bukti pemilikan -
saham tersebut tidak perlu lagi diperlihatkan -
dalam Rapat. ----------------------------------
c. Bahwa oleh karena seluruh saham hadir dan -----
diwakili maka berdasarkan ketentuan anggaran --
dasar Perseroan, Rapat ini dapat dilangsungkan-
dan mengambil keputusan yang sah mengenai semua
hal yang akan dibicarakan walaupun tidak ------
diadakan panggilan terlebih dahulu dengan iklan
dalam surat kabar. ----------------------------
d. Bahwa oleh karena semua ketentuan untuk -------
mengadakan Rapat yang ditetapkan dalam anggaran
dasar Perseroan telah dipenuhi, maka Rapat ini-
diadakan secara sah dan dapat mengambil -------
keputusan yang mengikat. ----------------------
- Selanjutnya Ketua Rapat menerangkan bahwa Rapat –
ini diadakan untuk memenuhi ketentuan Pasal 102 ---
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ------------
40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, ---------
sehubungan dengan penyerahan asset milik Perseroan-
yang akan dipergunakan sebagai jaminan atas -------
fasilitas kredit yang diterima oleh Perseroan -----
dari Perseroan Terbatas
berkedudukan di
dengan acara sebagai berikut: ---------------------
- Pemberian persetujuan kepada Direksi Perseroan -
untuk menjaminkan harta kekayaan dan/atau asset-
milik Perseroan, antara lain berupa: -----------
 a. Tanah dan Bangunan yang akan disebut dibawah-
ini; ----------------------------------------
b. Piutang Usaha; ------------------------------
c. Mesin-mesin berikut perlengkapannya; --------
d. Stock/Persediaan Barang Dagangan; dan/atau --
e. Harta kekayaan lain berupa apapun baik harta-
bergerak maupun harta tak bergerak; ---------
- Selanjutnya Ketua Rapat mengajak peserta Rapat –-
untuk membicarakan, membahas dan memutuskan acara –
rapat tersebut diatas. ----------------------------
- Dari segala sesuatu yang telah dibicarakan dan --
dibahas dalam Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa-
ini, maka Rapat telah mengambil keputusan secara --
bulat, hal-hal sebagai berikut: -------------------
- Memberi persetujuan kepada Direksi Perseroan ---
untuk menjaminkan harta kekayaan dan/atau asset-
milik Perseroan, antara lain berupa: -----------
a. Hak Guna Bangunan Nomor
.
.
- Demikian berikut masing-masing dengan -----
segala sesuatu yang berdiri, tertanam dan ---
ditempatkan diatasnya yang karena jenis dan -
ketentuannya menurut hukum dapat dianggap ---
sebagai benda tetap, diantaranya tetapi tidak
terbatas pada bangunan (-bangunan), termasuk-
infra struktur, tanaman dan hasil karya yang-
telah ada atau yang akan ada dan merupakan --
satu kesatuan dengan tanah tersebut; --------
b. Piutang Usaha; ------------------------------
 c. Mesin-mesin berikut perlengkapannya; --------
d. Stock/Persediaan Barang Dagangan; dan/atau --
e. Harta kekayaan lain berupa apapun baik harta-
bergerak maupun harta tak bergerak; ---------
- semuanya dengan jumlah, ketentuan dan syarat -
syarat yang dipandang baik oleh Direksi --------
Perseroan, sebagai jaminan kredit Perseroan pada
Perseroan Terbatas
berkedudukan di
- Bahwa persetujuan Rapat Umum Pemegang Saham --
berlaku pula terhadap segala perubahan, --------
Perpanjangan dan/atau apabila Perseroan mendapat
tambahan Fasilitas Kredit/Pinjaman dari Bank ---
tersebut diatas sehingga apabila untuk keperluan
tersebut masih diperlukan persetujuan Rapat Umum
Pemegang Saham maka persetujuan yang demikian --
kata demi kata dianggap telah tercantum dalam --
persetujuan yang dinyatakan dalam Rapat Umum ---
Pemegang Saham. --------------------------------
- Bahwa oleh karena sudah tidak ada lagi yang -----
dibicarakan dalam rapat, maka Ketua Rapat menutup -
Rapat pada pukul
.
---------------- DEMIKIANLAH AKTA INI -------------
- Dibuat dan diresmikan di Surabaya pada hari, ----
tanggal dan pukul seperti tersebut diatas, dengan -
dihadiri oleh saksi-saksi: ------------------------