PERNYATAAN KEPUTUSAN PARA PEMEGANG SAHAM

PT.
Nomor
Pada hari ini,

Pukul,
Menghadap kepada saya,
Notaris di Jakarta, dengan dihadiri oleh para saksi -
yang dikenal oleh saya, Notaris dan akan disebut pada
bagian akhir akta ini: ------------------------------

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak

berdasarkan kuasa yang tercantum dalam akta

yang dibuat secara dibawah tangan, bermeterai cukup,

dilekatkan pada minuta akta ini, untuk menyatakan
hasil keputusan para pemegang saham PT
dalam suatu akta Notaris.
---------------------------Penghadap telah dikenal
oleh saya, Notaris; ---------
Penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut di ----
atas, menerangkan kepada saya, Notaris: -------------
a. Bahwa berdasarkan

1
tersebut, para pemegang saham PT.
berkedudukan di

(selanjutnya disebut “Perseroan”) telah membuat

keputusan Para Pemegang Saham yang disetujui oleh
seluruh pemegang saham;
-----------------------------b.

Para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut

--diatas menerangkan kepada saya, Notaris;
------------
a. Bahwa Pihak Pertama tersebut memiliki dan --------
mempunyai hak sepenuhnya atas
( ) saham dalam perseroan ----
terbatas PT.
berkedudukan di , yang anggaran dasarnya

b. Bahwa Pihak Pertama berkehendak menjual saham-

---saham tersebut kepada Pihak Kedua, akan tetapi
jual-- beli/pengoperan hak atas sahamnya belum dapat
------- dilakukan, karena Pihak Pertama belum

2
mendapat ------persetujuan dari Rapat Umum Pemegang
Saham ----------PT.
tersebut. -------------------------------------------
c. Bahwa Pihak Kedua bersedia membeli saham-saham
tersebut dari Pihak Pertama.
------------------------Berhubung dengan hal yang
diuraikan di atas, maka kedua belah pihak dengan ini
menerangkan, agar dikemudia hari para pihak tidak
memungkirinya, maka Pihak Pertama dengan ini berjanji
dan karena itu mengikat diri akan menjual/mengoperkan
hak atas saham dan menyerahkan kepada Pihak Kedua,
yang menerangkan dengan ini berjanji dank arena itu
mengikat diri akan membeli/menerima pengoperan dan
penyerahan hak atas saham tersebut dari Pihak
Pertama. ------------------Selanjutnya para pihak
menerangkan, bahwa perjanjian pengikatan jual-
beli/pengoperan hak atas saham ini dilakukan dan
diterima dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut: ------------------------------------
Pasal 1 ------------------------
Jual-beli/pengoperalihan hak atas saham tersebut akan
dilakukan dan diterima seluruhnya dengan harga ------
Rp. ( )-
jumlah uang tersebut telah diterima oleh Pihak
Pertama dari Pihak Kedua sebelum akta ini
ditandatangani dan untuk penerimaan jumlah uang
tersebut akta ini oleh kadua belah pihak dinyatakan
berlaku sebagai tanda terimanya (kuitansinya) yang
sah. ------------------------------------------------

3
----------------------- Pasal 2
---------------------Jual-beli/pengoperalihan hak
atas saham tersebut akan dilakukan apabila Pihak
Pertama telah mendapat persetujuan dari Rapat Umum
Pemegang Saham PT.

satu dan lain dengan memakai syarat-syarat dan

ketentuan-ketentuan yang lazim digunakan dalam suatu
jual-beli/pengoperalihan hak atas saham. ------------

4
JALANNYA RAPAT :
.
dalam jabatannya selaku
perseroan dan berdasarkan pasal 21 ayat 1 anggaran
dasar perseroan membuka rapat dan menyatakan bahwa
dalam rapat ini hadir dan diwakili sebanyak saham,
atau yang merupakan semua saham yang telah ----------
dikeluarkan oleh perseroan sampai dengan hari ini; --
Bahwa rapat ini dalah sah, walaupun tidak diadakan --
panggilan terlebih dahulu, oleh karena semua saham
--telah terwakili dan rapat dapat mengambil keputusan
- yang sah dan mengikat berdasarkan pasal ayat
-anggaran dasar perseroan;
---------------------------

ACARA YANG DIBICARAKAN :

.
.
.
memutuskan hal-hal lain yang perlu dalam perseroan; -

Selanjutnya oleh karena acara rapat ini telah -------

diketahui sebelumnya oleh para yang hadir, maka
-----setelah diadakan perundingan seperlunya, rapat
------ mengambil keputusan dengan suara bulat sebagai

5
------berikut:
--------------------------------------------

III. Keputusan-keputusan diatas berlaku setelah -----

ditutupnya rapat ini. -------------------------------

6
IV. Memberi kuasa kepada
untuk menuangkan hasil keputusan rapat tersebut -----
kedalam suatu akta notaris. -------------------------

V. Rapat ditutup oleh ketua pada jam BBWI.

Dari acara tersebut diatas dibuatlah Berita Acara ---

Rapat ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana
------mestinya.
-------------------------------------------

Jakarta,
Ketua Rapat