Nomor :
- Sejak pukul
- .
-------
- .
.
.
- Demikian berikut segala sesuatu yang telah ada
bersertipikat
sebesar Rp.
Kedua. ----------------------------------------
dan/atau
dikecualikan. ----------------------------------
ini. -------
oleh Pihak
Kedua. ----------------------------------------
Kesatu
berubah di
------------
---------------------------------
--------
sempurna.
------------------------------------------
DIBERIKAN SEBAGAI
SALINAN