ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “H” DENGAN KEBUTUHAN

HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI PKM PENANAE KOTA BIMA

OLEH:

NAMA : SUHERMAN, S.KEP

NPM : 021.02.1232

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN
1.1     Latar belakang.................................................................................1
1.2     Tujuan penulisan.............................................................................2
1.3     Rumusan permasalahan...................................................................2
1.4     Kegunaan.........................................................................................3
1.5     Sistematika penulisan......................................................................4

BAB II TUJUAN TEORITIS

2.1     Konsep dasar...................................................................................5
2.1.1   Pengertian .............................................................................5
2.1.2   Klasifikasi..............................................................................5
2.1.3   Etiologi..................................................................................6
2.1.4   Anatomi dan fisiologi............................................................8
2.1.5   Faktor Resiko.........................................................................11
2.1.6   Patofisiologis.........................................................................13
2.1.7   Manisfestasi klinis.................................................................14
2.2     Konsep asuhan keperawatan...........................................................15
2.2.1   Pengkajian.............................................................................15
2.2.2   Penetapan Diagnosis..............................................................17
2.2.3   Perencanaan dan Implementasi.............................................17
2.2.4   Intervensi ..............................................................................22
2.2.5   Evaluasi.................................................................................23
Daftara pustaka
 BAB I
KONSEP DASAR

1. Definisi Pengertian
a. Mobilisasi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup
sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kesehatan,
memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan
untuk aktualisasi (Mubarak, 2008)
b. Imobilisasi
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total tetapi juga mengalami
penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008)

2. Penyebab/Faktor Predisposisi
Penyebab Imobilisasi dapat disebabkan oleh trauma, kondisi patologis,
beberapa penyakit yang beresiko menyebabkan stroke seperti hipertensi, DM,
Arterosklerosis, embolis serta kontak antara bagian tubuh dengan sumber
panas ekstrem.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat mobilisasi seseorang diantaranya
menurut Aziz Alimul (2009) :
a) Gaya Hidup. Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan
mobilisasi seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau
kebiasaan sehari-hari.
b) Proses Penyakit/Cedera. Proses penyakit dapat memengaruhi
kemampuan mobilisasi karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh.
Sebagai contoh, orang yang mengalami fraktur femur akan mengalami
keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bawah.
c) Kebudayaan. Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi
kebudayaan. Contohnya orang yang memiliki budaya sering berjalan
 jauh memiliki kemampuan mobilisasi yang kuat; sebaliknya ada orang
yang mengalami gangguan mobilisasi (kaki) karena adat dan kebudayaan
tertentu dilarang untuk beraktivitas.
d) Tingkat Energi. Energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi.
Agar seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik, dibutuhkan
energi yang cukup.
e) Usia dan Status Perkembangan. Terdapat perbedaan kemampuan
mobilisasi pada tingkat usia yang berbeda dalam Potter and Perry (2005).
Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak
sejalan dengan perkembangan usia antara lain :
1. Bayi: sistem muskuloskeletal bayi bersifat fleksibel. Ekstremitas
lentur dan persendian memiliki ROM lengkap. Posturnya kaku
karena kepala dan tubuh bagian atas dibawa ke depan dan tidak
seimbang sehingga mudah terjatuh.
2. Batita: kekakuan postur tampak berkurang, garis pada tulang
belakang servikal dan lumbal lebih nyata
3. Balita dan anak sekolah: tulang-tulang panjang pada lengan dan
tungkai tumbuh. Otot, ligamen, dan tendon menjadi lebih kuat,
berakibat pada perkembangan postur dan peningkatan kekuatan otot.
4. Remaja: remaja putri biasanya tumbuh dan berkembang lebih dulu
dibanding yang laki-laki. Pinggul membesar, lemak disimpan di
lengan atas, paha, dan bokong. Perubahan laki-laki pada bentuk
biasanya menghasilkan pertumbuhan tulang panjang dan
meningkatnya massa otot.
5. Dewasa: postur dan kesegarisan tubuh lebih baik. Perubahan normal
pada tubuh dan kesegarisan tubuh pada orang dewasa terjadi terutama
pada wanita hamil. Perubahan ini akibat dari respon adaptif tubuh
terhadap penambahan berat dan pertumbuhan fetus. Pusat gravitasi
berpindah ke bagian depan.
6. Lansia: kehilangan progresif pada massa tulang total terjadi pada
orangtua.
f) Kondisi patologik
1) Postur abnormal:
 Tortikolis: kepala miring pada satu sisi, di mana adanya
kontraktur pada otot sternoklei domanstoid.
 Lordosis: kurva spinal lumbal yang terlalu cembung ke depan/
anterior
 Kifosis: peningkatan kurva spinal torakal.
 Kipolordosis: kombinasi dari kifosis dan lordosis.
 Skolioasis: kurva spinal yang miring ke samping, tidak samanya
tinggi hip/ pinggul dan bahu.
 Kiposkoliosis: tidak normalnya kurva spinal anteroposterior dan
lateral.
 Footdrop: plantar fleksi, ketidakmampuan menekuk kaki karena
kerusakan saraf peroneal.
2) Gangguan perkembangan otot, seperti distropsi muskular, terjadi
karena gangguan yang disebabkan oleh degenerasi serat otot skeletal.
3) Kerusakan sistem saraf pusat
4) Trauma langsung pada sistem muskuloskeletal: kontusio, salah urat,
dan fraktur.

g) Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental yang menghalangi seseorang untuk
melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Ketidakmampuan dibagi menjadi
dua yaitu :
a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma
(misalnya : paraisis akibat gangguan atau cedera pada medula
spinalis).
b. Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari
ketidakmampuan primer (misalnya kelemahan otot dan tirah baring)
(Mubarak, 2008)
 3. Patofisiologi terjadinya penyakit
Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia dalam mobilisasi
dapat disebabkan oleh trauma, kondisi patologis, beberapa penyakit yang
beresiko menyebabkan stroke seperti hipertensi, DM, Arterosklerosis,
embolis serta kontak antara bagian tubuh dengan sumber panas ekstrem.
Terjadinya trauma dan kondisi patologis tersebut dapat menimbulkan
adanya fraktur yang menyebabkan pergeseran fragmen tulang sehingga
terjadi perubahan bentuk (deformitas) yang menimbulkan gangguan fungsi
organ dan akhirnya menimbulkan hambatan mobilitas fisik. Beberapa
penyakit seperti hipertensi, DM, Arterosklerosis, embolis dapat
menyebabkan pembekuan darah dan terjadi penyempitan pembuluh darah
sehingga aliran darah ke otak terganggu dan terjadi iskemia sel-sel otak
yang menimbulkan stroke yang menyerang pembuluh darah otak bagian
depan mengakibatkan penurunan kekuatan otot (hemiparesis) hingga
hilangnya kekuatan otot (hemiplegia) yang akhirnya menimbulkan
hambatan mobilitas fisik. Penyebab lain karena kontak langsung yang
terjadi antara tubuh dengan sumber panas ekstrem seperti air panas, api,
bahan kimia, listrik yang menyebabkan combustio (luka bakar) dan
merusak jaringan kulit yang lebih dalam, menimbulkan sensasi nyeri
terutama saat dilakukan pergerakan pada bagian tersebut sehingga terjadi
hambatan mobilitas fisik. (WOC Terlampir)
4. Klasifikasi

Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam mpbilisasi

dan imobilisasi antara lain :
1. Jenis Mobilisasi
a. Mobilisasi penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial
dan menjalankan peran sehari-hari.
b. Mobilisasi sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara
bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik
 pada tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah
tulang dengan pemasangan traksi. Mobilisasi sebagian ini dibagi
menjadi dua jenis, yaitu :
1. Mobilisasi sebagian temporer, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Dapat
disebabkan oleh trauma reversible pada sistem musculoskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
2. Mobilisasi permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut
disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang ireversible, contohnya
terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera
tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya system saraf
motorik dan sensorik.
2. Jenis Imobilisasi
a. Imobilisasi fisik, ketidakmampuan bergerak secara fisik karena terjadi
gangguan pada system neuro dan muskoloskeletal secara langsung
maupun komplikasi dari penyakit. Imobilitas fisik juda merupakan
pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah
terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien
dengan hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di
daerah paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya
untuk mengurangi tekanan.
b. Imobilisasi intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang
mengalami keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang
mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.
c. Imobilisasi emosional, keadaan ktika seseorang mengalami
pembatasan secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-
tiba dalam menyesuaikan diri. Contohnya keadaan stres berat dapat
disebabkan karena bedah amputasi ketika seseorang mengalami
kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling
dicintai.
 d. Imobilisasi sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga
dapat memengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.

5. Gejala Klinis

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

2012-2014, batasan karakteristik dari hambatan mobilitas fisik adalah
sebagai berikut:
 Penurunan waktu reaksi.
 Kesulitan membolak balik posisi
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti gerakan (mis.
Meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan
prilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit).
 Dispnea setelah aktivitas.
 Perubahan cara berjalan.
 Pergerakan gemetar.
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
halus.
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
kasar.
 Keterbatasan rentang pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan.
 Ketidakstabilan postur.
 Pergerakan lambat.
 Pergerakan tidak terkodinasi.
Seseorang yang mengalami gangguan mobilitas fisik akan
menunjukan tanda dan gejala seperti di atas.
6. Pemeriksaan Fisik
1. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang
abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan
bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal
pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya
menandakan adanya patah tulang.
2. Mengkaji tulang belakang :Skoliosis, Kifosis, Lordosis.
3. Mengkaji system persendian :Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun
pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi.
4. Mengkaji system otot : Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan
koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk
mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
5. Mengkaji cara berjalan
Misanya cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan
selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan
bergetar – penyakit Parkinson).
6. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau
lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi
dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian
kapiler.
7. Mengkaji  fungsional klien

7. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
 Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan
perubahan hubungan tulang.
 CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu
tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau
cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi
dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
  MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan
computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang Dll.
 Pemeriksaan Laboratorium:
Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin
dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

8. Therapy/tindakan penanganan

Therapy yang dapat dilakukan antara lain menurut Potter and Perry
(2005) :
1) Kesejajaran Tubuh
Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat
mengangangkat klien dengan benar, menggunakan teknik posisi yang
tepat, dan memindahkan klien dengan posisi yang aman dari tempat
tidur ke kursi atau brankar.

Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas,

digunakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan
fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu : posisi fowler (setengah
duduk), posisi litotomi, posisi dorsal recumbent, posisi supinasi
(terlentang), posisi pronasi (tengkurap), posisi lateral (miring), posisi
sim, posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)

2) Mobilisasi Sendi

Untuk menjamin keadekuatan mobilisasi sendi maka perawat dapat

mengajarkan klien latihan ROM (Range Of Motion). Apabila klien tidak
mempunyai control motorik volunteer maka perawat melakukan latihan
rentang gerak pasif. Mobilisasi sendi juga ditingkatkan dengan
berjalan.Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan
pelatihan untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan
 otot.Latihan-latihan itu, yaitu : Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan,
fleksi dan ekstensi siku, pronasi dan supinasi lengan bawah, pronasi
fleksi bahu, abduksi dan adduksi, rotasi bahu, fleksi dan ekstensi jari-
jari, infersi dan efersi  kaki fleksi dan ekstensi pergelangan kaki, fleksi
dan ekstensi lutut, rotasi pangkal paha.
3) Mengurangi Bahaya Mobilisasi
Intervensi keperawatan klien imobilisasi harus berfokus mencegah dan
meminimalkan bahaya imobilisasi. Intervensi harus diarahkan untuk
mempertahankan fungsi optimal pada seluruh sistem tubuh.

9. Komplikasi
Dampak dari imobilisasi dalam sangat besar pada tubuh Fundamental
Keperawatan Perry dan Potter (2005) diantaranya adalah :
a. Perubahan Metabolisme
Secara umum imobilisasi dapat mengganggu metabolisme secara
normal, mengingat imobilisasi dapat menyebabkan turunnya kecepatan
metabolisme di dalam tubuh. Hal tersebut dapat dijumpai pada
menurunnya basal metabolism rate (BMR) yang menyebabkan
berkurangnya energi untuk perbaikan sel-sel tubuh, sehingga dapat
memengaruhi gangguan oksigenasi sel.

b. Tidak seimbangan Cairan dan Elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak
dari imobilisasi akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan
konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu
kebutuhan cairan tubuh. Di samping itu, berkurangnya perpindahan
cairan dari intravascular ke interstisial dapat menyebabkan edema
sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Gangguan Fungsi Gastriointestinal
Imobilisasi dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal
ini disebabkan karena imobilisasi dapat menurunkan hasil makanan yang
 dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat
menyebabkan keluhan, seperti perut kembung, mual, dan nyeri lambung
yang dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.
d. Perubahan Sistem Pernafasan
Akibat imobilisasi, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru
menurun, dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses
metabolisme terganggu.
e. Perubahan Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskular juga dipengaruhi oleh imobilisasi. Ada tiga
perubahan utama yaitu hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja
jantung, dan pembentukan thrombus. Hipotensi ortostatik adalah
penurunan tekanan darah sistolik 25 mmHg dan diastolik 10mmHg
ketika klien bangun dari posisi berbaring atau duduk ke posisi berdiri.
Pada klien imobilisasi, terjadi penurunan sirkulasi volume cairan,
pengumpulan darah pada ekstremitas bawah, dan penurunan respon
otonom.
f. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Perubahan yang terjadi dalam sistem muskuloskeletal sebagai
dampak dari imobilisasi adalah sebagai berikut: (Fundamental
Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku 3)

 Gangguan Muskular. Menurunnya massa otot sebagai dampak

imobilitas dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
Menurunnya fungsi kapasitas otot ditandai dengan menurunnya stabilitas.
Kondisi berkurangnya massa otot dapat menyebabkan atropi pada otot.
Sebagai contoh, otot betis seseorang yang telah dirawat lebih dari enam
minggu ukurannya akan lebih kecil selain menunjukkan tanda lemah atau
lesu.

 Gangguan Skeletal. Adanya imobilitas juga dapat menyebabkan

gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan
osteoporosis. Kontraktur merupakan kondisi yang abnormal dengan
 kriteria adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan atropi dan
memendeknya otot.
g. Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan
elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilisasi dan
terjadinya iskemia serta nekrosis jaringan superficial dengan adanya luka
decubitus sebagai akibat tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang
menurun ke jaringan.
h. Perubahan Eliminasi
Eliminasi urine klien berubah oleh adanya imobilisasi. Pada posisi
tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke dalam
ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi. Jika klien dalam posisi
rekumben atau datar, ginjal dan ureter membentuk garis datar seperti
pesawat. Ginjal yang membentuk urine harus masuk ke dalam kandung
kemih melawan gaya gravitasi. Akibat kontraksi peristaltik ureter yang
tidak cukup kuat melawan gaya gravitasi, pelvis ginjal menjadi terisi
sebelum urine masuk ke dalam ureter.
i. Perubahan Prilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilisasi, antara lain timbulnya
rasa bermusuhan, bingung, cemas, emosional tinggi, depresi, perubahan
siklus tidur, dan menurunnya koping mekanisme.
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul Hidayat , 2005. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan.

EGC : Jakarta
Bouwhuizen, M, 2000 .Ilmu Keperawatan.EGC: Jakarta
Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. 2015. Asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa medis NANDA NIC-NOC.
Wahidiyat, Iskandar. 2001. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan 2. Bagian
Kesehatan FKUI: Jakarta.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Suherman, S.Kep

Tempat praktek : PKM PENANAE KOTA BIMA
Tanggal : 24-30 JANUARI 2022

I. Identitas diri klien

Nama : Tn “ B ”
Suku : Bima
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-Laki.
Pekerjaan : PETANI
Alamat : kelurahan Rabadompu kota bima
Lama bekerja : Sudah Lama
Tanggal masuk R : Kamis 22 januari 2022
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 26 januari 2022
Agama : Islam
Sumber Informasi : istri pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Kepala terasa pusing dan kepala terasa nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan kepala terasa pusing, nyeri
dan sulit mengerakan ekstermitas bagian kanan dari 1 bulan
3. Riwayat Penyakit Dahulu: keluaga mengatakan bahwa klien memiliki
riwatyat hipertensi dan strok.
4. Diagnosa medik pada saat di PKM pena na,e kota bima, pemeriksaan
penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Strok hemoragik
Tindakan yang dilakukan:
- infus Nacl, ijs cihoolin 1 ampul (250 gram), Manintol 200 cc.
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Keluarga mengatakan hanya tau tentang penyakit yang diderita oleh klien
tetapi tidak tau apa itu upenyakit stroke

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diet PKM:
- nasi padat dan lauk 6 x 24 jam
- Diit cair Tktp
Intake makanan: Diet cair 250
Intake cairan: infuse 3 kop setiap 24 jam : 1500, cairan untuk membilas 10 cc,
urine 500 ml
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien menggunakan pampers
b. Buang air ke Preceptorl
Klien terpasang kateter urine tertampung 250 cc/7 jam
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Oksigenasi : -
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawatan saat bangun tidur)
Keluarga mengatakan pola tidur pasien teratur, biasa tidur 5-8 jam di rumah,
saat di rumah sakit pasien tidur 4-6 jam / hari.
 6. Pola persepsual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Tidak Terkaji

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Peran sebagai ayah, anak klien tinggal jauh sehinga keluarga jarang
menjenguk pasien yang sakit dank lien pernah merasa bahwa anak-anaknya
tidak perduli denganya

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Tidak terkaji

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan): peran
sebagai seorang ayah komunikasi dengan keluarga, anak-anak baik dan
komunikasi dengan masyarakat banya baik-baik saja

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Keluarga mengatakan klien sering mengikuti kegiatan keagamaan sebelum
sakit dan sesudah sakit pasien kurang mengikuti acara keagamaan di
karnakan sakit yang di deritanya
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi:
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 20 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
  Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan : Normal

 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 lain - lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi: Normal
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal :
 Meningkat Lokasi
 Menurun Lokasi
 Lain-lain

Perkusi : Normal
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di
Bronchial di
Broncho vesikuler di
b. Abnormal : Tidak ada
 Stridor Lokasi
 Wheezing Lokasi
 Rales Lokasi
 Ronchi Lokasi
 Krepitasi Lokasi
 Friction Rap Lokasi
c. Resonen local : Tidak ada
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan : Tidak ada

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :  Normal
 Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak :

Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : intrakosta ke v sebelah kiri

Perkusi :
Batas Jantung Kanan : intrakosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri : intrakosta ke V agak medila midklavikula sinistra

Auskultasi : Normal/Lup Dup

Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Nadi
Frekuensi: 80 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
1. Irama :
Normal : Reguler  Irreguler
Abnormal:
2. Tekanan Darah 170/120 mmHg
3. Bunyi Jantung 
: Normal
Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis
4. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
5. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
6. Nyeri Dada :  ya  tidak
7. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran:
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 6 Motorik : 3
Total GCS : 13
2. Refleks
  Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain
Penginderaan
1. Kulit kepala dan rambut
- Kulit kepala terlihat ketobe dan pasien terlihat garuk-garuk kepala
- Rambut warna putih panjang, kering dan kotor.
2. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus : Tidak terkaji
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :   Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan 
:  Normal  Menyempit
g. Buta Warna 
:  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat   Tidak

3. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :   Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya   Tidak

4. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel:  normal  anomaly
 Keterangan
b. Membran tympani
  Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi

 c. Otorrhoea :  Ya, Jenis  Tidak
d. Gangguan pendengaran : 
 ya  tidak
e. Tinitus : 
 ya  tidak
5. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan
6. Peraba   Normal  Kelainan, sebutkan
Perkemihan
Masalah kandung kemih
  Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
  Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 250 ml/hari Frekuensi x/hari
Warna: Kuning Bau khas Lain-lain
Genetalia
- Kulit di are genetalia terlihat kotor dan pasien garuk-garuk kulitnya
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik   Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau   Berbau
 Gigi bersih   Gigi kotor
Tenggorokan: tenggorokan terasa sakit saat menelan
 Sakit menelan / nyeri tekan
  Suilt menelan  lain-lain Terpasang NGT

d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi
 Bejolan, lokasi
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain : Kulit terlihat kotor dan terlihat di garuk-garuk
 2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
  Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) 5 3
 bebas   terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :   Tidak  ya lokasi 5 3

Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi
Haemotom:  Tidak  ya lokasi

2. Integumen
Warna kulit: Akral :
 Ikterik   Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :   Elastik  Tidak elastik
Lain – lain : Kulit seluruh tubuh terlihat kotor, kering dan kasar.

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan:
Tidak terkaji

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk  :  Normal tidak normal, Ket
Kebersihan Alat Kelamin:  bersih  kotor Ket Terpasang kateter

Perempuan:
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan
Siklus Haid hari
Endokrin
1. Faktor Alergi  ya   tidak
Manifestasi
Cara mengatasi
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan Tidak Terkaji
3. Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi:

No Nama obat Jenis Sediaan Dosis

1 Infus RL Cairan IV 20 tpm
2 Pot Antibiotic Injeksi
3 Paracetamol Drip,oral

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS: Gangguan pembuluh
- Pasien mengatakan sulit dara ke otak
Hambatan
mengerakan ekstermitas
bagian kanan Stoke Hemoragik mobiliatas fisik
- Keluarga mengatakan pasien
Kekuatan otot
memiliki riwayat Hipertensi
menurun
dan strok
DO:
- Kebutuhan ADL pasien Gangguan mobilitas
dibantu keluarga dan alat
- Gerakan otot terbatas fisik
- Rentang gerak menurun
TD: 170/120 mmhg
N : 80x/ menit
RR: 25x/ menit
S : 36,7 0C
Spo2: 98
2 DS: Peningkatan tekana Gangguan perfusi
- Pasien mengatakan kepala darah jaringan serebra
tersa pusing dan nyeri
 kepala Gangguan pembuluh
- Keluarga mengatakan dara ke otak
pasien memiliki riwayat
strok dan HT Trombosit intra
serebra
DO:
- Pasien tampak mengerakan Sulai O2 dan nutrisi
otot dengan terbatas. yang dibawah oleh
TD: 170/120 mmhg darah ke otak kurang
N : 80x/ menit
RR: 25x/ menit
S : 36,7 0C
Spo2: 98
3 DS: - klien mengatakan
mandi bukan hal yang penting Stoke Hemoragik Devisit perwatan
- klien mengatakan ia malas
diri /personal
untuk melakukan perawatan
Penurunan hyeegene
diri seperti mandi,memakai
kemampuan dan
sabun,shampo,sikat gigi,dan
motivasi merawat diri
menggunting kuku kaki dan
tangan
Devisit perawatan
DO: diri / personal hyegene
- Kulit kepala terlihat ketobe
dan pasien terlihat garuk-
garuk kepala
- Rambut warna putih
panjang, kering dan kotor.
- Badan klien bau
- mulut dan gigi bau
- Kulit kusam dan kotor
- Kulit di are abdomen dan
genetalia terlihat kotor &
terlihat pasien garuk-garuk.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan otot menurun
2. Gangguan perfusi jaringan serebra berhungan dengan penurunan suplai
O2 ke otak
3. Devisit perwatan diri /personal hyeegene b.d Penurunan kemampuan
dan motivasi merawat diri
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/ Tujuan Keperawatan dan
tanggal/ Karateristik
jam (NOC)
1 Rabu –
Kamis, 26-  Kemampuan untuk mobilisasi tanpa/
27 /01/2022 dengan alat bantu
 Ambulasi : Kemampuan berpindah
tanpa/dengan alat bantu
 Kemampuan menjaga Keseimbangan
Kemampuan
 menjaga posisi tubuh dengan benar
Rentang Gerak optimal
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan pada Tn “R” selama 2x24
jam masalah Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan klien :
 Mampu mandiri total
 Membutuhkan alat bantu
 Membutuhkan bantuan orang lain
 Membutuhkan bantuan orang lain dan
alat
 Tergantung total
Dalam hal :
 Penampilan posisi tubuh yang benar
Penampilan tubuh yang seimbang
 Pergerakan sendi dan otot
 Melakukan ADL
2 Rabu –  Status sirkulasi efektif
Kamis,26-  Status neurologisadekuat
27 /01/2022
Rencana Tindakan Rasional Paraf
(NIC)
Latihan Kekuatan
 Ajarkan dan berikan dorongan pada klien  Agar klien mengerti dan
untuk melakukan program latihan secara semangat dalam melakukan
rutin latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
 Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan  Mengurangi tekanan arteri
yang aman kepada klien dan keluarga. dengan menigkatkan drainage
 Sediakan alat bantu untuk klien seperti vena dan memperbaiki
kursi roda sirkulasi serebral
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
 Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara  Keluarga lebih berpasitipasi
pemakaian kursi roda & cara berpindah dalam proses pemenuhan
Bari kursi roda ke tempat tidur atau kebutuhan dan mengurangi
sebaliknya. banyak bergerak
 Dorong klien melakukan latihan untuk  Agar anggota tubuh tdk kaku
memperkuat anggota tubuh
 Agar lebih mengerti
 Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cars:
mengunakan kursiroda
penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
 Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapal
Mengurangi gerak dan tekanan
mengatur posisi secara mandiri dan
arteri dengan menigkatkan
menjaga keseimbangan selama latihan
drainage vena dan memperbaiki
ataupun dalam aktivitas sehari hari.
sirkulasi serebral
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
 Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk
program latihan
Peningkatan perfusi serebral
 Kaji adanya diplopia, nigtamus,  Mengetahui setiap perubahan
penglihatan kabur , dan sakit kepala yang terjadi pada pasien secara
 Setelah dilakukan tindakan Asuhan
keperawatan pada Tn “R” selama 2x24
jam masalah Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan penurunan
suplai O2 keotak teratasi.
 TD sistolik, diastolic dalam rentang
yang diharapkan
 Menunjukkan fungsi sensorimotor
kranial yang utuh
 Mempunyai fungsi autonomik yang
utuh
 Tidak mengalami sakit kepala
 Monitor adanya peningkatan TIK
 Monitor tanda vital
 Monitor perubahan ukuran,
bentuk,kesimetrisan dan reaktivitas pupil
 Monitor reflek korneal, batuk dan muntah
 Monitor tonus otot, pergerakan motorik 3
Kaji adanya parestesi: mati rasa dan
kesemutan
 Tinggikan kepala sampai dengan 45 derajat
sesuai kondisi
 Berikan pengobatan sesuai hasil kolaborasi:
diuretik, obat dan cairan untuk
meningkatkan volume intravaskuler, dan
untuk mempertahankan perfusi serebral
yang adekuat
 Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai
hasil kolaborasi atau protokol yang
berlaku: AGD, CT scan
dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat
 Mengetahui setiap perubahan
yang terjadi pada pasien secara
dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat
 Memberikan tindakan segera
agar gangguan perfusi jaringan
serebral teratasi
 Untuk mengetahui ada
pendarahan atau tidak

3 Rabu–  Perawatan diri : mandi, hygiene
Kamis,26- mulut, hygiene penil /vulva, rambut
27 /01/2022  Perawatan Diri: Berpakaian
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan pada Tn “R”
selama 2x24 jam masalah Devisit
perwatan diri /personal hyeegene b.d
Penurunan kemampuan dan motivasi
merawat diri teratasi :
Klien mampu :
 Melakukan ADL mandiri : mandi,
hygiene mulut,kuku, penis/genetalia,
rambut, berpakaian.
 Mandi sendiri atau dengan bantuan
tanpa kecemasan
Bantuan Perawatan Diri: Mandi, bigiene  Mengetahui setiap perubahan
penil/genetalia, rambut, kulit yang terjadi pada pasien secara
 Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat
mulut, perineal, anus
 Menjaga kulit, kuku, rambut,
 Bantu klien untuk mandi, tawarkan
gigi, anus dan mulut tetap
pemakaian lotion, perawatan kuku, rambut,
dalam keadaan bersih
gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai
 Keluarga lebih partisipasi
kondisi
dalam proses penyembuhan
 Anjurkan klien dan keluarga untuk
klien
melakukan oral hygiene sesudah makan
 Mengidentifikasi obat yang
dan bila perlu
tepat untuk kesembuhan klien.
 Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi
bila ada lesi, iritasi, kekeringan mukosa
mulut, dart gangguan integritas kulit.
  Terbebas dari bau badan dan
mempertahankan kulit utuh
 Mempertahankan kebersihan area
perineal dan anus
 Berpakaian dan melepaskan pakaian
sendiri
Melakukan keramas, bersisir, bercukur,
membersihkan kuku, berdandan
 Beridukungan agar klien tetap
Bantuan perawatan diri : Berpakaian semangat
 Kaji dan dukung kemampuan klien untuk Agar klien lebih nyaman dengan
berpakaian sendiri pakaian bersih dan longgar
Ganti pakaian klien setelah personal hygiene,
dan pakaikan pada ektremitas yang sakit
terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian
yang longgar

IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Rabu– Membatu Klien Perawatan Diri: Mandi, bigiene S:
Kamis,26- 27 penil/genetalia, rambut, kulit  Pasien mengatakan mersa nyaman dan sudah mampu
 Mengkaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perawat diri secara mandiri walaupun sebagian
/01/2022
perineal, anus  Pasien mengatakan sudah tidak ada gatal-gadal di
 Membantu klien untuk mandi, menawarkan pemakaian bagian kulit kepala, abdomen dan area genetalia
lotion, Merawatan kuku, rambut, gigi dan mulut, perineal dan
anus, sesuai kondisi
O:
 Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral
hygiene sesudah makan dan bila perlu  Tampak bersih kulit, kuku, rambut, gigi, mulut dan
 Mengkolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi, klien tampak semangat dalam melatih kemampuan
iritasi, kekeringan mukosa mulut, dart gangguan integritas
memenuhi kebutuhan personal hygiene
kulit.
 Pasien mengatakan penyebab berkurangnya
Membantu Klien perawatan diri : Berpakaian kebersihan Rambut, badan, mulut, gigi dan kulit
 Mengkaji dan mendukung kemampuan klien untuk
yaitu karna sakit yang dideritanya
berpakaian sendiri
 Mengaanti pakaian klien setelah personal hygiene, dan
pakaikan pada ektremitas yang sakit terbatas terlebih dahulu, A: Masalah teratasi sebagian
Gunakan pakaian yang longgar P: Intervensi di lanjutkan

Rabu– Melatih Kekuatan S:

 Mengajarkan dan memberikan dorongan pada klien untuk
Kamis,26- 27  Klien dan keluarga sudah mengerti cara ambulasi
melakukan program latihan secara rutin
2 /01/2022 dan berpindah dan mengunakan kursi roda denga
Melatih untuk ambulasi
baik.
 Mengajarkan teknik Ambulasi & berpindahan yang aman
kepada klien dan keluarga.  Klien dan keluarga terlihat mengerti melakukan
 Menyediakan alat bantu untuk klien seperti kursi roda
Pergerakan sendi dan otot sesuai di anjurkan
Melatih mobilisasi dengan kursi roda
 Mengajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian O:
kursi roda & cara berpindah Bari kursi roda ke tempat tidur  Klien dan keluarga terlihat mampu mengatur posisi
 atau sebaliknya. tubuh klien dengan benar
 Member dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat  Tubuh klien terlihat duduk dengan seimbang
anggota tubuh  Klien mengatakan mampu memenuhi kebutuhan
 Mengajarkan pada klien/ keluarga tentang cars: penggunaan ADL sebagian
kursi roda
Melatih Keseimbangan A: Masalah teratasi sebagian
 Mengajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur
posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama
latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari. P: intervensi dilanjutkan
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
 Mengkolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan
3 Rabu\Kamis,26- Peningkatan perfusi serebral S: Pasien mengatakan pusing dan nyeri di bagian kepala
 Mengkaji adanya diplopia, nigtamus, penglihatan kabur , dan
27 /01/2022 sedikit berkurang
sakit kepala
 Memonitor adanya peningkatan TIK O:
 Memonitor tanda vital  klien tampak lemas
 Memonitor perubahan ukuran, bentuk,kesimetrisan dan
reaktivitas pupil  Klien dan Keluarga klien tampak kooperatif
 Monitor reflek korneal, batuk dan muntah
 Tinggikan kepala sampai dengan 45 derajat sesuai kondisi
 Berikan pengobatan sesuai hasil kolaborasi: diuretik, obat dan A: masalah teratasi sebagian
cairan untuk meningkatkan volume intravaskuler, dan untuk
mempertahankan perfusi serebral yang adekuat
 Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai hasil kolaborasi atau P: intervensi dilanjutkan
protokol yang berlaku: AGD, CT scan

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1 Rabu, 26 Januari S: Klien megatakan merasanyaman dan tidak ada gatal-gatal lagi
2022 O: Klien tampak tidak garuk-garuk dan mulut, rambut, gigi dan kulit klien terlihat bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 26 Januari S: Klien dan keluarga sudah mengerti cara ambulasi, berpindah dan melakukan Pergerakan sendi dan otot sesuai
2022 di anjurkan
O: Klien dan keluarga klien tampak kooperatif dalam mengikuti yang di anjurkan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 Rabu, 26 januari S: Pasien mengatakan pusing dan nyeri di bagian kepala sedikit berkurang
2022 O: Klien dan keluarga klien tampak kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan