MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA

NY “P” GIP0A0DI RUANG BERSALIN/PONEKRSUD KOTA KENDARI

TANGGAL 25 OKTOBER 2021

OLEH
IZMY KARTIKA AMELIA
P00324019022

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN DIII KEBIDANAN
2021

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA

NY “P” GIP0A0DI RUANG BERSALIN/PONEKRSUD KOTA KENDARI
TANGGAL 25 OKTOBER 2021

No. Medrec :
Tanggal masuk : 25 oktober 2021
Tanggal pengkajian : 25 oktober 2021
Nama pengkaji : Izmy Kartika Amelia

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
 Nama : Ny. “P” /Tn. “A”
Umur : 20 Tahun /21 Tahun
Suku : tolaki /tolaki
Agama : islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : Desa .bao-bao,sampara
Lama menikah : ± 1 tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Alasankunjungan : Ibu ingin melahirkan
2. Keluhan utama : nyeri perut tembus belakang
3. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : sejak sejak tadi pagi
b. Sifatkeluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : pinggang
d. Faktor pencetus : adanya his (kontraksi)
e. Usaha klien mengatasi keluhan : mengelus dan memijat daerah
pinggang
f. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : sangat mengganggu

4. Riwayatkesehatan yang lalu :

a. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius
b. Tidak ada riwayat opname,operasi,trauma dan transfuse darah
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan
d. Imunisasi yang diperoleh selama hamil yaitu TT1 pada umur kehamilan 20
mgg ,TT2 pada umur kehamilan 24 minggu
5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan dalam keluarga
6. Riwayat obstetri
a. Riwayathaid
- Menarche : 14 tahun
- Siklushaid : 28 hari
- Lama : 7 hari
- Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
- Dismenorea : Tidak

b. Riwayatkehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Hami Tangga UK Jenisp Penolon Penyuli Anak Nifas
lke l partus artus g t J BB PB AS penyulit
K I
1 2021 Kehamilansekarang

c. Kehamilan sekarang :
a) Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran
b) HPHT tanggal 06-06-2019
 c) TP tanggal 13-02-2020
d) Ibu mengatakan umur kehamilannya sekarang ± 9 bulan
e) Ibu merasakan pergerakan janin kuat di sebelah kiridan pergerakan janin
mulai dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang
f) Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat dan perdarahan
g) Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya yaitu trimester 1 (1
kali), trimester 2 (1 kali), dan trimester 3 (2 kali)
h) Ibu mengatakan selama hamil telah mendapatkan imunisasi TT 2x (TT1
dan TT2)
7. RiwayatGinekologi
- Infertilitas : Tidakada
- Massa : Tidakada
- Penyakit : Tidakada
- Operasi : Tidakada
8. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan KB karna baru kehamilan pertama

9. Riwayatpemenuhankebutuhandasar
a) Pola nutrisi
1) Selama hamil
-Frekuensi makan : 3x sehari
-Jenis makan : Nasi, sayur, ikan
-Frekuensi minum : 1000 ml/hari
-Masalah : Tidak ada
2) Perubahanselamainpartu :
-Nafsu makan ibu menjadi berkurang karena sakit yang dirasakan

b) Kebutuhan eliminasi
1) BAK
 Selama hamil
-Frekuensi : 4 - 5 x sehari
-Warna : Kekuningan
-Bau : khas Amoniak
-Tidak ada gangguan pola BAK
 Perubahan selama inpartu
-Ibu sering BAK
2) BAB /
 Selama hamil
- Frekuensi : 1-2 x sehari
- Warna : Kekuningan
- Tidak ada gangguan pola BAB
 Perubahan selama inpartu
-Ibu sering BAB
c) Pola istirahat
1) Selama hamil
-Tidur siang : ±2 jam
 -Tidur malam : ± 8 jam
2) Perubahan selama inpartu
-Ibu tidak dapat beristirahat karena sakit yang dirasakan
d) Kebutuhan personal hygiene
- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi
- Keramas 2 kali seminggu menggunakan shampoo
- Sikat gigi 2 kali sehari menggunakan pasta gigi
- Genitalia dan anus dibersihkan tiap kali mandi, BAK, dan BAB
- Pakaian dan pakaian dalam diganti setiap kali mandi atau jika kotor/basah
- Kuku tangan dan kuku kaki di potong tiap kali panjang

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 24 ×/ menit
4. Pemeriksaan khusus
a) Kepala
Inspeksi: Rambut bersih dan tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan
b) Wajah
Inspeksi : Tidak cloasma gravidarum
Palpasi : Tidak ada oedema
c) Mata
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterus dan penglihatan baik
d) Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip dan secret
e) Mulut/gigi
Inspeksi : Bibir terlihat lembap, tidak terdapat sariawan, gigi
utuh, tidak ada caries
f) Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,tidak ada secret, pendengaran
baik
g) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelejar tyroid dan vena jugularis
h) Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tegang, puting susu menonjol
Palpasi : Tidak ada benjolan
i) Abdomen
Inspeksi: Tampak linea nigra dan tidak ada bekas operasi
Palpasi :Tonus otot perut ibu teraba tegang
- Leopold 1 : TFU, 3 jari bawah px
 - Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (divergen), 2/5
-Lingkar perut 80 cm
-TBJ : 2668 gram
-His : 2x 10
Auskultasi :DJJ (+) terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu, kuat,
dan teratur dengan frekuensi 146x/menit
j) Genitalia Luar
- Varices : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada
- Massa / kista : Tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : Lendir campur darah
k) Pemeriksaan dalam
a. Pukul 19.30WITA dengan untuk mengetahui kemajuan persalinan
- Vulva / vagina : elastis
- Portio : tebal
- Pembukaan : 9 cm
- Ketuban :(+)
- Presentasi : kepala
- Posisi UUK : uuk kanandepan
- Molase : tidak ada
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lender bercampur darah
b. Pukul 21.30 WITA dilakukan VT dengan indikasi ketuban pecah spontan
- Vulva / vagina : elastis
- Portio : tipis
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban :(-)
- Presentasi : kepala
- Posisi UUK : uuk kanandepan
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lender bercampur darah
- Molase : Tidak ada

l) Anus
Inspeksi : Tidak ada hemoroid
m) Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, kuku berwarna merah muda
Palpasi : Tidak ada oedema
n) Observasi His
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan
19.30-20.00 5 kali 45’ 48’ 47’45’ 45’ Kuat
20.00-21.00 5 kali 45’ 46’ 46’ 47’ 48’ Kuat
 21.30-22.30 5 kali 43’ 45’ 45’ 46’ 47’ Kuat

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GI P0 A0, umur kehamilan 38 minggu 2 hari , Intrauterine, janin Tunggal, janin hidup,
punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan ibu baik, keadaan
janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, masalah nyeri perut tembus belakang

1. GI P0 A0
Ds : Ibu mengatakan kehamilan untuk yang pertama dan tidak pernah keguguran
Do :-Tonus otot perut tidak tegang
-Terdapat striae albicans
Analisis dan Interpretasi
 Tonus ototperut yang tegangdikarenakan kehamilan pertama.
(Mochtar Rustam, 1998)
 Pada primigravida perut terdapat striae lividae dan line nigra sedangkan pada
multipara tampak lembek dan menggantung serta tampak striae albicans
(Manuaba,ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB,2010)
2. Umur kehamilan 38 minggu 2 hari
Ds : Ibu mengatakan HPHT tanggal 26-01-2021
Do : TP tanggal 2-11-2021
Tanggal kunjungan 25-10-2021
Analisis dan Interpretasi
 Dari HPHT 26-01-2021 sampai dengan tanggal ibu datang ke rumah sakit
25-10-2021, maka umur kehamilan 38 minggu 2 hari.
(Sarwono, 2005)
 26-01-2021
1 > 5 hari
2 > 4 minggu 3 hari
3 > 4 minggu 3 hari
4 > 4 minggu 2 hari
5 > 4 minggu 3 hari
6 > 4 minggu 2 hari
7 > 4 minggu 3 hari
8 > 4 minggu 3 hari
9 > 4 minggu 2 hari
10 > 3 minggu 4 hari
35 minggu 23 hari
Uk : 38 minggu 2 hari

3. Kehamilan Intrauterine
Ds : - Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut selama kehamilan
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan
Do : - Pada pemeriksaan leopold teraba jelas bagian-bagian janin
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
 Analisis dan Interpretasi
 Kehamilan intrauterine sejak hamil muda dapat dipastikan,yaitu perkembangan
Rahim sesuai umur kehamilan, janin teraba intrauterine,tidak pernah merasa
nyeri hebat pada saat palpasi ,tidak ada nyeri tekan.
(Manuaba,ilmukandunganpenyakit dan kb,2010)
4. Janin Tunggal
Ds : Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu sampai
sekarang
Do : - Pada pemeriksaan leopold II teraba satu punggung
- Terdengar 1 DJJ dengan frekuensi 146 x/menit
Analisis dan Interpretasi
 Pada pemeriksaan Leopold II teraba satu punggung, satu kepala, dan bagian
terkecil janin, DJJ terdengar dominan hanya pada satu sisi menandakan janin
tunggal.(Sulistiawati, Askeb Kehamilan. 2008)
5. JaninHidup
Ds : Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
sampai sekarang
Do : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur yaitu 146x/menit
Analisis dan Interpretasi
 Adanyapergerakanjanin yang sudah dirasakan sejak usia kehamilan 20 minggu
dengan DJJ (+) terdengar pada salah satu sisi perut ibu menandakan janin
hidup ( Hanifa,ilmu kebidanan,2017)
6. PunggungKanan
Ds : Ibu merasakan gerakan janin di sisi sebelah kiri
Do : Pada palpasi leopold II teraba bagian keras, datar, memanjang seperti
papan pada sisi kanan menandakan punggung

Analisis dan Interpretasi

 Letak punggung janin dapat ditandai dengan bagian perut ibu yang teraba
tahapan paling besar yaitu bagian keras, lurus, dan datar seperti papan dan pada
auskultasi terdengar DJJ.(Fat Tesno The, 2011)
7. PresentasiKepala
Ds : -
Do : Pada pemeriksaan leopold III teraba bagian bundar, keras, dan
melenting di daerah bagian bawah abdomen ibu menandakan kepala
Analisis dan Interpretasi
 Pada pemeriksaan leopold III bertujuan untuk mengetahui bagian terendah dari
janin dan pada pemeriksaan ini teraba bagian bundar, keras dan melenting
menandakan bagian terendah janin adalah kepala.(Keterampilan Dasar Praktik
Klinik Kebidanan, Musrifatul Uliyah, 2006)
8. Kepala sudahmasuk PAP
Ds : -
Do : Pada palpasi leopold III kepala janin tidak dapat digoyangkan diatas
panggul. Pada palpasi leopold IV, jari-jari tangan tidak dapat bertemu
Analisis dan Interprestasi
 Pada keopold IV kedua tangan tidak bertemu hal ini menandakan bahwa kepala
janin sudah masuk PAP (Divergen)
9. Keadaan ibu baik
Ds : Ibu mengatakan keadaannya stabil
Do : - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 ×/menit
S :36,5 º c
P : 20 ×/menit
Analisis dan Interpretasi
 Ibu dapat berkomunikasi dengan baik, tanda-tanda vital normal, wajah ibu
tidak enemis, tidak pucat, tidak ada oedema dan pemeriksaan fisik tidak ada
kelainan menandakan keadaan umum ibu baik. (Hanifa,ilmu kebidanan,2007)
10. Keadaan janin baik
Ds : Ibu mengatakan gerakan janin aktif dirasakan
Do : DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur yaitu 135x/menit
Analisis dan Interpretasi
 DJJ dengan batas normal (120-160 x/menit) dan adanya pergerakan janin
dapat menunjukan keadaan janinbaik. (Hanifa,ilmu kebidanan,2007)
11. Inpartu kala I fase aktif
Ds : Ibu mengatakan merasakan nyeri perut tembus belakang sejak pukul
05.00 WITA dan terjadi pengeluaran lendir sekitarpukul 05.30 WITA
Do : - Tampak pelepasan lendir dan darah
- Vt tanggal 25-10-2020 pukul 19.30 WITA
- Vulva / vagina : elastis
- Portio : tebal,lunak
- Pembukaan : 9 cm
- Ketuban :(+)
- Presentasi : kepala
- Posisi UUK : uuk kiri depan
- Molase : tidak ada
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lender bercampur darah
Analisis dan Interpretasi
 Tanda dan gejala inpartu ialah penipisan dan pembukaan serviks, kontraksi
uterus yang mengakibatkan perubahan serviks dan pengeluaran lendir campur
darah melalui vagina.(Keman, Ilmu Kebidanan. 2017)
12. Masalah nyeri perut tembus belakang
Ds : Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang sejak pukul 12.00 WITA,
terjadi pengeluaran lendir pukul 16.00 WITA
Do : Tampak pengeluaran lendir campur darah
 Analisis dan Interpretasi
 Nyeri his disebabkan oleh anoxia darisel – selotot – otot waktu kontraksi,
tekanan pada ganglion dalam serviks dan segmen bawah rahim oleh serabut
otot yang berkontraksi.
 Lendir bercampur darah berasal dari lendir kanalis karena serviks mulai
membuka atau mendatar sedangkan darahnya berasal dari pembuluh kapiler
yang berada disekitar kanalis servikalis pecah karena pergeseran- pergeseran
ketika serviks membuka. (HanifaWinkjosastro, Ilmu Kebidanan, 2006)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IVTINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidakada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Ibu dapat segera melahirkan bayinya
2. Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga dan petugas
3. Kala I dapat berlangsung normal
4. Keadaan ibu dan janin baik
B. Kriteria Keberhasilan
1. Ibu bisa segera melahirkan bayinya
2. Ibu dapat menerima dukungan dari keluarga dan petugas
3. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalambatas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 100 x / menit
S : 36,5oC – 37,5 ° C
P : 16 – 24 x / menit
DJJ : 120 – 160x / menit
C. Rencana Asuhan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional :Agar ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Beri informasi tentang nyeri kala I
Rasional :Agar ibu mengerti bahwa nyeri yang dirasakan disebabkan oleh kontraksi
uterus
3. Beri dukungan pada ibu
Rasional: Agar memberikan semangat dan sikap optimis seorang ibu dalam
menghadapi persalinan
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur
miring ke salah satu sisi secara bergantian
Rasional:Tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian dapat meningkatkan
oksigenasi janin karena tidur miring di salah satu sisi mencegah penekanan vena kava
inferior oleh uterus yang berkontraksi
5. Observasi kontraksi uterus (his)
Rasional:Untuk mengetahui kontraksi yang adekuat pada saat ada his
 6. ObservasiTanda – tanda vital dan DJJ
Rasional:Dengan mengobservasi TTV ibu dan DJJ akan dapat membantu tindakan
selanjutnya
7. Beri ibu makan dan minum sebagai sumber kalori
Rasional:Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta member
kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan
8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Rasional :Agar kontraksi uterus tidak terganggu dengan kandung kemih yang penuh
9. Ajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his
Rasional :His dan proses mengedan yang baik dan benar berguna untuk proses
persalinan
10. Persiapan alat pakai
Rasional: Agar dalam melakukan suatu tindakan berjalan dengan lancar karena semua
alat siap

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 25 Oktober 2021, pukul 19.30 WITA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memberikan informasi tentang nyeri pada kala I
3. Memberikan dukungan pada ibu
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur
miring ke salah satu sisi secara bergantian
5. Mengobservasi kontraksi uterus (his)
6. Mengobservasi Tanda – tanda vital dan DJJ
7. Memberi ibu makan dan minum sebagai sumber kalori
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
9. Mengajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his
10. Mempersiapkan alat pakai
a) Dalam bak partus
- 2 pasang handscon
- 2 buah klem koher
- 1 buah ½ koher
- 1 buah gunting tali pusat
- 1 buah pengikat tali pusat
- Kasa secukupnya
- 1 buah gunting episiotomi
- 1 buah kateter nelaton
b) Diluar bak partus
- Nierbeken
- Spoit 3 cc
- Leanec/doppler
- Tensimeter
- Stetoskop
- Larutan clorin 0,5%
- Air DTT
- Tempat sampah basah
 - Tempat sampah kering
- Betadine
- Celemek
- Timbangan bayi
c) Hecting set
- 1 buah gunting
- 1 buah nalfuder
- 1 buah jarum hecting
- Benang catgut
- 1 buah pingset
- Kapas
- Tampon
- Kassa secukupnya
d) Persiapan obat – obatan
- Oxytocin 2 ampul
- Vit. K
- Salep mata
- Hep. B
e) Persiapan pakaian ibu
- Baju
- Duk / softeks
- Pakaian dalam
- Alas bokong
- Washlap
f) Pakaian bayi
- Handuk
- Sarung
- Baju bayi
- Kaos tangan dan kaki
- Layer

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 25 oktober 2022, pukul 19.30 WITA
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Ibu mengerti dengan informasi tentang nyeri kala I
3. Ibu menyambut dukungan dari bidan
4. Ibu memilih posisi miring ke kiri
5. Hasil pemantauankontraksi 4x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
6. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal
7. Ibu diberi makan dan minum saat his tidak ada
8. Kandung kemih ibu kosong
9. Ibu mengerti dengan cara mengedan yang baik dan benar saat ada his
10. Persiapan alat telah lengkap
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA I
(SOAP)
Tanggal 25 oktober 2021

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “ P” /Tn. “A”
Umur : 20 Tahun /21 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : Desa bao-bao,sampara
Lama menikah : ± 1 tahun

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu hamil pertama kalinya dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 26-01-2021
3. Ibu mengatakan tafsiran persalinannya tanggal 2-11-2021
4. Ibu mengatakn umur kehamilannya 38 minggu 2 hari
5. Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 38 minggu 2 hari
6. Ibu mengatakan telah imunisasi TT sebanyak 2 kali. TT1 pada usia kehamilan 38 minggu
2 hari dan TT2 pada usiakehamilan 40 minggu
7. Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya yaitu trimester pertama 2x,trimester
kedua 1x dan trimester ketiga 1 x
DATA OBJEKTIF ( O )
1. GIP0A0
2. TP : 2-11-2021
3. Kesadaran composmentis
4. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal :
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 80 ×/ menit
c. S : 36,5 º c
d. P : 24 ×/ menit
5. Tidak ada kelainan fisik pada pemeriksaan fisik

ASSESMENT ( A )
GI P0 A0, umur kehamilan 38 minggu 2 hari , Intrauterine, janin Tunggal, janin hidup,
punggung kanan, presentase kepala, sudah masuk PAP, inpartu kala I fase aktif,keadaan ibu
baik, keadaan janin baik, dengan masalah nyeri perut tembus belakang

PLANNING ( P )
Tanggal 25 Oktober 2021, pukul 19.30 WITA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan informasi tentang nyeri pada kala I
Hasil: Ibu mengerti dengan informasi tentang nyeri kala I
3. Memberikan dukungan pada ibu
Hasil: Ibu menyambut dukungan dari bidan
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur
miring ke salah satu sisi secara bergantian
Hasil: Ibu memilih posisi miring kiri
5. Mengobservasi kontraksi uterus (his)
Hasil: Kontraksi uterus kuat
6. MengobservasiTanda – tanda vital dan DJJ
Hasil: Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal
7. Memberi ibu makan dan minum sebagai sumber kalori
Hasil: Ibu diberi makan dan minum saat his tidak ada
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil: Kandung kemih ibu kosong
9. Mengajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his
Hasil: Ibu mengerti cara mengedan yang baik dan benar saat ada his
10. Mempersiapkan alat pakai
Hasil: Persiapan alat telah lengkap
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN
TANGGAL 25 OKTOBER 2021

LANGKAH IIDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
- Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
- Keluar air-air dari jalan lahir
- Ibu mengatakan tekanan pada anus
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah
B. Data Objektif
1. Tanda – tanda vital :
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 80 ×/ menit
c. S : 36,5 º c
d. P : 24 ×/ menit
2. Tanda dan gejala kala II
- Adanya dorongan untuk meneran
- Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
- Perineum tampak menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
3. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 46 detik
4. Pukul 19.30WITA dilakukan pemeriksaan dalam :
- Vulva / vagina : elastis
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban :(-)
- Presentasi : kepala
- Posisi UUK : uuk kiri depan
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendirbercampurdarah
- DJJ 145x/menit

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Inpartu kala II fase aktif
Ds : - Ibu ingin meneran
- Ibu ingin BAB
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah parah
Do : - Tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 24 ×/ menit
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45-50 detik
 - DJJ (+) : Irama teratur,kuat,jelas terdengar pada sisi kanan dengan frekuensi
146x/menit
- Pemeriksaandalam:
- Dinding vagina elastis,pembukaanserviks 10 cm,portiotidakteraba,ketuban (-)
,presentasi kepala ,posisi uuk kanan depan ,tidak ada moulase ,penurunan kepala
hodgeIV ,tidak ada penumbungan talipusat,tidak teraba bagian-bagian kecil janin
seperti kaki dan tangan,kesan panggul normal.
Analisis dan Interpretasi
 Adanya his yang kuat mengakibatkan segmen bawah rahim berkontraksi untuk
mendorong janin turun ke SBR yang merupakan gerakan pasif janin.
 Adanya penurunan bagian terendah janin menekan otot – otot dasar panggul secara reflek
toris menimbulkan rasa ingin mengedan.
 Adanya penurunan bagian terendah janin menyebabkan fleksus frankenhauser tertekan
hingga timbul rasa nyeri.(Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 2005)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidakada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IVTINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidakada data yang mendukung terjadinya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kala II berlangsung normal
3. Bayi lahir dengan sehat dan selamat
B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 100 x / menit
P : 16 – 24 x / menit
S : 36,50C– 37,5 ° C
2. Kala II tidak lebih dari 30 menit
3. Bayi lahir spontan dengan LBK tanpa trauma
4. Kontraksi uterus baik ( 4 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung
selama 40 detik / lebih )
C. Rencana Asuhan
1. Pastikan adanya tanda gejala kala II
Rasional: Agar saat kontraksi ibu sudah dianjurkan mengedan
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan serta obat-obatan
Rasional : Agar memperlancar proses persalinan
3. Pakai celemek
Rasional : Agar melindungi tubuh penolong dari kontaminasi cairan, lendir, dan
darah pasien
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional :Mencegah penyebaran infeksi dari penolong kepasien
5. Pakaihandscon ditangan kanan
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi
6. Siapkan oxytocin dalamspoit
Rasional: Memudahkan melakukan manajemen aktif kala III
7. Gunakan sarung tangan kiri dan bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Memastikan bahwa pembukaan lengkap, sehingga bisa dilakukan
amniotomi jika ketuban masih utuh
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional : Mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ
Rasional : Memastikan DJJ dalam batas normal
11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudahlengkap
Rasional : Mempersiapkan ibu untuk meneran saat ada his
12. Anjurkan ibu untuk mengedan pada saat ada his dengan posisi setengah duduk
dan kedua tangan menarik paha, dagu menempel ke dada, dan melihat ke perut
Rasional : Mempercepat proses persalinan
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istirahat diantara kontraksi
Rasional : Dengan mengedan yang baik dapat mempercepat kelahiran dan
istirahat diantara his agar ibu tidak kelelahan
14. Anjurkan ibu untuk mengambil posisi
Rasional : Persiapan untuk meneran
15. Letakan handuk di atas perut ibu
Rasional : Memudahkan perawatan dan mencegah hipotermi
16. Pasang alas bokong
Rasional : Digunakan untuk menyokong kepala bayi
17. Buka partus set
Rasional : Memudahkan mengambil peralatan persalinan
18. Pakai sarung tangan
Rasional : Mencegah infeksi silang antara ibu, bayi, dan penolong
19. Pimpin persalinan dengan menyokong perineum dan tahan puncak kepala
Rasional : Menyokong perineum mencegah terjadinya ruptur pada perineum dan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
20. Pastikan tidak ada lilitan tali pusat
Rasional : Agar tidak terjadi asfiksia pada BBL
21. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Rasional : Memudahkan bahu anterior dan posterior lahir
22. Lahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal
Rasional : Tarik ke bawah untuk melahirkan bahu anterior dan tarik ke atas untuk
melahirkan bahu posterior
23. Pindahkan tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, dan bahu
Rasional : Mencegah terjadinya ruptur dan trauma lahir
24. Tangan kiri menyusuri badan bayi
Rasional : Mencegah terjadinya ruptur dan trauma lahir
 25. Nilai bayi: gerak, tangis, dan warnakulit
Rasional : Mengetahuiapakahadakegawatan pada bayiatautidak
26. Letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan dengan handuk
Rasional : Agar tidak terjadi hipotermi
27. Cek fundus pastikan bayi tunggal
Rasional : Untuk memastikan bukan kehamilan ganda
28. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin
Rasional : Agar uterus berkontraksi dengan baik
29. Suntik oksitosin di 1/3 paha bagian luar 1 menit setelah bayi lahir
Rasional : Agar uterus berkontraksi dengna baik
30. Jepit tali pusat dengan klem
Rasional : Agar tali pusat siap dipotong
31. Potong dan ikat tali pusat
Rasional : Memudahkan melakukan perawatan bayi, dan tindakan resusitasi serta
penanganan bayi baru lahir
32. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di kedua payudara ibu
Rasional : Agar terjadi kontak kulit antara ibu dan bayi serta IMD

LANGKAH IV IMPLEMENTASI
Tanggal 25 Oktober 2021, pukul 19.30 WITA
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
- Dorongan untuk meneran
- Tekanan yang semakin meningkat pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan serta obat-obatan
- Partus set
- Air DTT
- Larutan clorin 0,5 %
- Tempat plasenta
- Tempat sampah basah dan kering
- Tempat pakaian ibu
- Pakaian ibu dan bayi
- Patahkan ampul oksitosin, masukkan tabung suntik ke dalam partus set
3. Memakaicelemek
4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai handson ditangan kanan
6. Menyiapkan oxytocin dalamspoit
7. Menggunakan sarung tangan kiri dan membersihkan vulva dan perineum dengan
kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap
 12. Mengajarkan ibu untuk mengedan yang benar dengan posisi setengah duduk saat
ada his dan kedua tangan menarik paha, dagu dirapatkan ke dada, dan melihat ke
perut
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istirahat diantara kontraksi
14. Menganjurkan ibu mengambil posisi
15. Meletakkan handuk di atas perut ibu
16. Memasang alas bokong
17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan
19. Memimpin persalinan dengan menyokong perineum dan menahan puncak kepala
20. Memastikan tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal
23. Memindahkan tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, dan bahu
24. Tangan kiri menyusuri badan bayi
25. Menilaibayi: gerak, tangis, dan warnakulit
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu, mengeringkan dengan handuk
27. Mengecek fundus memastikan bayi tunggal
28. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
29. Menyuntik oksitosin di 1/3 paha bagian luar
30. Menjepit tali pusat dengan klem
31. Memotong dan mengikat tali pusat
32. Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap dikedua payudara ibu

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 25OKtober, pukul 19.30 WITA
1. Tanda dan gejala kala II
2. Alat dan bahan serta obat-obatan telah siap
3. Telah memakai celemek
4. Telah mencuci tangan
5. Telah memakai handscon
6. Oksitosin sudah disiapkan
7. Vulva dan perineum telah dibersihkan
8. Telah dilakukan pemeriksaan dalam
9. Telah mendekontaminasi sarung tangan
10. DJJ janin 135x/menit
11. Pembukaan sudah lengkap
12. Mengambil posisi setengah duduk
13. Ibu meneran saat ada his, dan istirahat diantara kontraksi
14. Ibu berjalan dan berjongkok
15. Telah diletakkan handuk diatas perut ibu
16. Telah dipasang alas bokong
17. Partus set terbuka
18. Telah memakai sarung tangan steril
19. Kepala bayi telah lahir
20. Tidak ada lilitan tali pusat
21. Kepala bayi melakukan putaran paksi luar
22. Lahir bahu depan dan belakang
23. Telah disangga kepala, leher, dan bahu
24. Telah disusuri badan bayi
25. Bayi lahir bergerak aktif, menangis kuat, kulit kemerahan
26. Bayi telah dikeringkan
27. Uterus berkontraksi dengan baik, TFU setinggi pusat
28. Ibu telah mengetahui akan disuntik
29. Ibu disuntik oksitosin pada 1/3 paha bagian luar
30. Tali pusat telah dijepit
31. Tali pusat telah dipotong dan diikat
32. Bayi telah tengkurap di kedua payudara ibu
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II
(SOAP)
Tanggal 25-10-2020

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
2. Keluar air-air dari jalan lahir
3. Ibu mengatakan tekanan pada anus
4. Ibu mengatakan sakitnya bertambah

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 24 ×/ menit
2. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 46 detik
3. Pukul 19.30 WITA dilakukan pemeriksaan dalam :
- Vulva / vagina : elastis
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban :(-)
- Presentasi : kepala
- Posisi UUK : uuk kiri depan
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lender bercampur darah

ASSESMENT ( A )
Inpartu kala II fase aktif

PLANNING ( P )
Tanggal 25 Oktober 2021, pukul 19.30 WITA
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
Hasil : Dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan
sfingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan serta obat-obatan
Hasil : Persiapan alat sudah lengkap
3. Memakai celemek
Hasil : Telah memakai celemek
4. Mencuci tangan sebelum menolong
Hasil : Telah mencuci tangan
5. Memakaihandson ditangan kanan
Hasil : Telah memakai handscon
6. Menyiapkan oxytocin dalamspoit
Hasil : Oksitosin sudah disiapkan
7. Menggunakansarungtangan kiri dan membersihkan vulva dan perineum dengankapas
DTT
Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan
8. Melakukanpemeriksaandalam
Hasil : Telah dilakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasisarungtangan yang sudahdipakai
Hasil : Telah mendekontaminasi sarung tangan
10. Memeriksa DJJ
Hasil : DJJ 135x/menit
11. Memberitahuibupembukaansudahlengkap
Hasil : Pembukaan sudah lengkap
12. Mengajarkan ibu untuk mengedan yang benar dengan posisi setengah duduk saat ada his
dan kedua tangan menarik paha, dagu dirapatkan ke dada, dan melihat ke perut
Hasil : Mengambil posisi setengah duduk
13. Memimpinibumeneranjikaada his dan anjurkanibuistirahatdiantarakontraksi
Hasil : Ibu meneran saat ada his, dan istirahat diantara kontraksi
14. Menganjurkan ibu mengambil posisi
Hasil : Ibu berjalan dan berjongkok
15. Meletakkan handuk di atas perut ibu
Hasil : Telah diletakkan handuk diatas perut ibu
16. Memasang alas bokong
Hasil : Telah dipasang alas bokong
17. Membukapartus set
Hasil : Partus set terbuka
18. Memakai sarung tangan
Hasil : Telah memakai sarung tangan steril
19. Memimpin persalinan dengan menyokong perineum dan menahan puncak kepala
Hasil : Kepala bayi telah lahir
20. Memastikan tidak ada lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Hasil :Kepala bayi melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal
Hasil :Lahir bahu depan dan belakang
23. Memindahkan tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, dan bahu
Hasil :Telah disangga kepala, leher, dan bahu
24. Tangan kiri menyusuri badan bayi
Hasil : Telah disusuri badan bayi
25. Menilaibayi: gerak, tangis, dan warnakulit
Hasil : Bayi lahir bergerak aktif, menangis kuat, kulit kemerahan
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu, mengeringkan dengan handuk
Hasil : Bayi telah dikeringkan
27. Mengecek fundus memastikan bayi tunggal
Hasil :Uterus berkontraksi dengan baik, TFU setinggi pusat
 28. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
Hasil :Ibu telah mengetahui akan disuntik
29. Menyuntik oksitosin di 1/3 paha bagian luar
Hasil :Ibu disuntik oksitosin pada 1/3 paha bagian luar
30. Menjepit tali pusat dengan klem
Hasil :Tali pusat telah dijepit
31. Memotong dan mengikat tali pusat
Hasil :Tali pusat telah dipotong dan diikat
32. Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap dikedua payudara ibu
Hasil :Bayi telah tengkurap di kedua payudara ibu

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III KALA URI

TANGGAL 23 FEBRUARI 2020

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
- Ibumengeluhnyeriperutbagianbawah
B. Data Objektif
- Kontraksi uterus baikterabakeras dan bundar
- TFU setinggipusat
- Adanya perpanjangan tali pusat
- Semburan darah tiba-tiba
- Perineum tidak rupture

LANGKAH IIIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala III Persalinan ( Kala Uri )
Ds :Ibumengeluhnyeriperutbagianbawah
Do : - Kontraksi uterus baikterabakeras dan bundar
- TFU setinggipusat
- Adanya pelepasan darah
- Semburan darah tiba-tiba
- Perineum tidak rupture
Analisis dan Interpretasi
 Setelah bayilahir uterus terabakeras dan bundar, dan fundus uterisetinggipusat,
beberapamenituterus berkontraksi yang
 mengakibatkanpenciutanpermukaankavum uteri tempatimplantasiplasenta,
akibatnyaakanterlepasdaritempatnya, biasanyaplasentalepas 6 – 15
menitsetelahbayilahir.
(Hanifa Winkjosastro, Ilmu kebidanan, 2006)

LANGKAH IIIIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH PONTENSIAL

Tidakada data yang mendukunguntukterjadinyamasalahpotensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidakada data yang mendukunguntukdilakukannyatindakansegeraatau
kolaborasi

LANGKAH VRENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. KeadaanumumIbu baik
2. Kala III berlangsung normal
3. Plasentalahirlengkaptidaklebihdari 30 menit
4. Kontraksi uterus baik
5. Perdarahan < 300 cc ( Tidak lebih dari 500 cc )
B. Kriteria Keberhasilan
1. TTVIbu dalam batas normal
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 100 x / menit
P : 16 – 24 x / menit
S : 36,50C– 37,5 ° C
2. Kala III tidaklebihdari30menit
3. Plasentalahirlengkap
4. Kontraksi uterus baik
5. Perdarahan dalam batas normal
C. Rencana Asuhan
33. Pindahkan klem 5 cm di depan vulva
Rasional : Tali pusat semakin memanjang
34. Tangan kanan memegang tali pusat dan klem, tangan kiri diatas simphysis
Rasional : Menilai kontraksi
35. Perhatikan tanda pelepasan plasenta
Rasional : Melahirkan plasenta
36. Keluarkan plasenta
Rasional : Agar plasenta lahir dan uterus berkontraksi
37. Lahirkan plasenta dengan kedua tangan
Rasional : Dapat lahir secara keseluruhan dan utuh
38. Lakukan masase uterus
Rasional : Agar kontraksi uterus baik
39. Periksa kelengkapan plasenta
Rasional : Agar tidak ada sisa plasenta yang tertinggal
40. Cek kemungkinan laserasi jalan lahir
Rasional : Agar ibu tidak mengalami perdarahan
LANGKAH VIIMPLEMENTASI
Tanggal 23 Februari 2020, pukul 10.00 WITA
33. Memindahkan klem 5 cm didepan vulva
34. Meletakkan tangan kanan agar memegang tali pusat dan klem, tangan kiri
diatas simphysis
35. Memerhatikan tanda pelepasan plasenta
36. Mengeluarkan plasenta
37. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
38. Melakukan masase uterus
39. Memeriksa kelengkapan plasenta
40. Mengecek kemungkinan laserasi jalan lahir

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal23 Februari 2020, pukul 10.00 WITA
33. Klem berada 5 cm didepan vulva
34. Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar
35. Pelepasan plasenta diperhatikan
36. Plasenta didepan vulva
37. Plasenta telah lahir
38. Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar
39. Plasenta lengkap
40. Tidak ada laserasi jalan lahir
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III
(SOAP)
Tanggal 23-02-2020

DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibumengeluhnyeriperutbagianbawah

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Kontraksi uterus baikterabakeras dan bundar
2. TFU setinggipusat
3. Adanya perpanjangan tali pusat
4. Semburan darah tiba-tiba
5. Tidak ada rupture / laserasi jalan lahir

ASSESMENT ( A )
Kala III uri (pelepasan plasenta)

PLANNING ( P )
Tanggal 23 Februari 2020, pukul 10.00 WITA
33. Memindahkan klem 5 cm didepan vulva
Hasil : Klem berada 5 cm didepan vulva
34. Meletakkan tangan kanan agar memegang tali pusat dan klem, tangan kiri
diatas simphysis
Hasil : Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar
35. Memerhatikan tanda pelepasan plasenta
Hasil : Pelepasan plasenta diperhatikan yaitu uterus teraba globuler, tali
pusat bertambah panjang, serta semburan darah tiba-tiba
36. Mengeluarkan plasenta
Hasil : Plasenta didepan vulva
37. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
Hasil : Plasenta telah lahir
38. Melakukan masase uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar
39. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : Plasenta lengkap
40. Mengecek kemungkinan laserasi jalan lahir
Hasil : Tidak ada laserasi jalan lahir
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV PENGAWASAN
TANGGAL 23 FEBRUARI 2020

LANGKAH IIDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
Ibumengeluhmasihnyeripada perut bagian bawah dan perineum
B. Data Objektif
1. Keadaanumumbaik, kesadarancomposmentis
2. Tanda – tanda vital Ibu
TD : 120/90 mmHg
N : 82 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
3. Kontraksi uterus baikterabakeras dan bundar
4. Perdarahan ± 50 cc
5. Kandung kemih kosong

LANGKAH IIIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV ( Pengawasan )
Ds : Ibumengeluhnyeriperutbagianbawah dan pada perineum
Do : - Keadaanumumbaik, kesadarancomposmentis
- Tanda – tanda vital :
TD : 120/90 mmHg
N : 82 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
- Kontraksi uterus baikterabakeras dan bundar
- Perdarahan ± 50 cc
- Kandung kemih kosong
Analisis dan Interpretasi
 2 jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi,
keduanya mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Petugas / bidan harus
memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengalami tindakan
yang tepat untuk melakukan stabilitasi.
 (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBSP)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidakada data yang mendukunguntukterjadinyamasalahpotensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidakada data yang mendukungtindakansegera/kolaborasi

LANGKAH VRENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu dan bayi baik
3. Tidakterjadiperdarahan
B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal :
TD: 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 100 x / menit
S : 36,5 – 37,5 ° C
P : 16 – 24 x / menit
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Perdarahan dalam batas normal < 500 cc
4. Kandung kemih kosong
C. Rencana Asuhan
41. Masase uterus
Rasional : Agar berkontraksi dengan baik
42. Celup kedua tangan dalam larutan clorin 0,5% bilas dengan air DTT,
keringkan dengan handuk bayi
Rasional : Mencegah infeksi silang
43. Pastikan kandung kemih kosong
Rasional : Agar uterus berkontraksi dengan baik
44. Ajarkan ibu dan keluarga masase uterus
Rasional : Menjaga kontraksi uterus tetap baik dan segera lapor pada
bidan jika kontraksi uterus tidak baik
45. Evaluasi dan estimasi jumlah perdarahan
Rasional : Memastikan perdarahan < 500 cc
46. Pastikan keadaan umum ibu baik
Rasional : Mengetahui keadannya baik
47. Pantau kembali bayi
Rasional : Mengetahui keadaan bayi baik atau tidak
48. Rendam semua alat dalam larutan clorin 0,5%
Rasional : Membersihkan alat
49. Buang sampah pada tempatnya
Rasional : Membersihkan tempat persalinan
50. Bersihkan ibu dengan air DTT menggunakan washlap
Rasional : Agar ibu merasa nyaman
51. Pakaikan ibu duk, celana dalam, dan pakaian
 Rasional : Agar ibu nyaman
52. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% dan bilas
dengan air DTT
Rasional : Agar ibu dapat beristirahat
53. Celup tangan dalam larutan clorin, buka secara terbalik
Rasional : Mencegah infeksi silang
54. Cuci tangan
Rasional : Mencegah infeksi
55. Pemeriksaan fisik bayi, pakai sarung tangan
Rasional : Mengetahui keadaan bayi normal atau tidak
56. Berikan salep mata dan vit. K di paha kiri 1 jam pertama
Rasional : Melindungi bayi dari infeksi
57. Satu jam kemudian, suntikan imunisasi Hep. B di paha kanan
Rasional : Melindungi bayi dari infeksi
58. Celup sarung tangan, lepas celemek
Rasional : Mencegah infeksi silang
59. Cuci tangan dan keringkan dengan handuk
Rasional : Membersihkan diri
60. Lengkapi partograf
Rasional : Untuk catatan petugas kesehatan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 23 Februari 2020, pukul 10.30 WITA
41. Masase uterus
42. Mencelup kedua tangan dalam larutan clorin 0,5%, bilas dengan air DTT,
keringkan dengan handuk bayi
43. Memastikan kandung kemih kosong
44. Mengajarkan ibu dan keluarga masase uterus
45. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah perdarahan
46. Memastikan keadaan umum ibu baik
47. Memantau kembali bayi
48. Merendam semua alat dalam larutan clorin 0,5%
49. Membuang sampah pada tempatnya
50. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan washlap
51. Memakaikan ibu duk, celana dalam, dan pakaian
52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% dan bilas
dengan air DTT
53. Mencelup tangan dalam larutan clorin, buka secara terbalik
54. Mencuci tangan
55. Memeriksa fisik bayi, memakai sarung tangan
56. Memberikan salep mata dan vit. K di paha kiri 1 jam pertama
57. Satu jam kemudian, menyuntikan imunisasi Hep. B di paha kanan
58. Mencelup sarung tangan, melepas celemek
59. Mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk
60. Melengkapi partograf
LANGKAH VIIEVALUASI
Tanggal23 Februari 2020, pukul 10.30 WITA
41. Uterus berkontraksi baik, teraba keras, dan bundar
42. Kedua tangan telah dicelup dan dikeringkan dengan handuk
43. Kandung kemih kosong
44. Ibu dan keluarga paham cara masase
45. Jumlah perdarahan tidak lebih dari 500 cc
46. Keadaan umum ibu baik
47. Keadaan umum bayi baik
48. Semua alat telah direndam dilarutan clorin 0,5%
49. Sampah telah dibuang
50. Ibu telah dibersihkan dengan air DTT
51. Ibu telah dipakaikan duk, celana dalam, pakaian
52. Tempat bersalin telah didekontaminasi dengan larutan clorin 0,5%, dibilas
dengan air DTT
53. Tangan dicelup, dibuka secara terbalik
54. Tangan telah dicuci
55. Pemeriksaan fisik bayi telah dilakukan
56. Telah diberi salep mata dan vit. K 1 jam pertama
57. Satu jam kemudian, disuntik imunisasi Hep. B di paha kanan
58. Telah dilepas sarung tangan dan celemek dibuka
59. Telah mencuci tangan
60. Partograf dilengkapi
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
(SOAP)
Tanggal 23-02-2020

DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibumengeluhmasihnyeripada perut bagian bawah dan perineum

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaanumumbaik, kesadarancomposmentis
2. Tanda – tanda vital Ibu
TD : 120/90 mmHg
N : 82 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
3. Kontraksi uterus baikterabakeras dan bundar
4. Perdarahan ± 100 cc
5. Kandung kemih kosong

ASSESMENT ( A )
Kala IV ( Pengawasan )

PLANNING ( P )
Tanggal 22 Februari 2020, pukul 19.00 WITA
41. Masase uterus
Hasil : Uterus berkontraksi baik, teraba keras, dan bundar
42. Mencelup kedua tangan dalam larutan clorin 0,5%, bilas dengan air DTT,
keringkan dengan handuk bayi
Hasil : Kedua tangan telah dicelup dan dikeringkan dengan handuk
43. Memastikan kandung kemih kosong
Hasil : Kandung kemih kosong
44. Mengajarkan ibu dan keluarga masase uterus
Hasil :Ibu dan keluarga paham cara masase
45. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah perdarahan
Hasil : Jumlah perdarahan tidak lebih dari 500 cc
46. Memastikan keadaan umum ibu baik
Hasil : Keadaan umum ibu baik
TD : 120/90 mmHg
N : 82 x / menit
S : 36,5° C
P : 20 x / menit
47. Memantau kembali bayi
Hasil : Keadaan umum bayi baik
S : 36,7oC
P : 40x/menit
N : 124x/menit
48. Merendam semua alat dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Semua alat telah direndam di dalam larutan clorin 0,5%
49. Membuang sampah pada tempatnya
Hasil : Sampah telah dibuang
50. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan washlap
Hasil : Ibu telah dibersihkan dengan air DTT
51. Memakaikan ibu duk, celana dalam, dan pakaian
Hasil : Ibu telah dipakaikan duk, celana dalam, dan pakaian
52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% dan bilas
dengan air DTT
Hasil : Tempat bersalin telah didekontaminasi dengan larutan clorin
0,5%, dibilas dengan air DTT
53. Mencelup tangan dalam larutan klorin, buka secara terbalik
Hasil :Tangan dicelup, dibuka terbalik sarung tangan
54. Mencuci tangan
Hasil : Telah mencuci tangan
55. Memeriksa fisik bayi, memakai sarung tangan
Hasil : Pemeriksaan fisik telah dilakukan
56. Memberikan salep mata dan vit. K di paha kiri 1 jam pertama
Hasil : Telah diberi salep mata dan vit. K di paha kiri 1 jam pertama
57. Satu jam kemudian, menyuntikan imunisasi Hep. B di paha kanan
Hasil : Satu jam kemudian, telah disuntik imunisasi Hep. B di paha kanan
58. Mencelup sarung tangan, melepas celemek
Hasil : Telah mencelup sarung tangan dan celemek dilepas
59. Mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk
Hasil : Telah mencuci tangan
60. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf dilengkapi