RESUME

LAPORAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

RUANG : No. RM :
BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari :……………….tanggal………………jam…………

I. IDENTITAS
1. Nama pasien
2. Pekerjaan
3. Umur
4. Pendidikan
5. Alamat
6. No. Telepon
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *) coret yang tidak diperlukan
8. Agama : …………………………………………………………………
9. Cara masuk : …………………………………………………………………

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan napas (air way) :
2. Status Pernapasan (Breathing)
3. Status Sirkulasi (Circulation)
4. Disability (fungsi persarafan)
5. Eksposure

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari :  pasien  orang lain
2. Keluhan utama :
3. Riwayat keperawatan sekarang
4. Riwayat keperawatan dahulu :
5. Riwayat kesehatan keluarga
6. Lain-lain :

B. PENGKAJIAN FISIK
1. SYSTEM PERNAFASAN
a. Bentuk Dada ( ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon Chest,
( ) Barrel Chest
b. Batuk ( ) Ya, ( ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( ) Tidak, warna _____,
komposisi______, bau _____frekwensi________ waktu _______, Nyeri
saat batuk ( ) ya, ( ) tidak
c. Pola nafas
Frekwensi ____________x/min ( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( )
Kussmaul ( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea ( ) Hyperventilasi
( ) Hypoventilasi ( ) Lain-lain ____
 d. Suara Nafas a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial
b Abnormal ( ) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis_____
Lokasi_____ c Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
e. Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain ______________
f. Pergerakan dada
( ) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( ) lain-lain___
( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest
g. Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido
mastoideus, ( ) pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________
h. Alat Bantu pernafasan
( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy

2. SYSTEM CARDIOVASKULER
a. Nadi, Frekwensi ___________x/min, ( ) reguler, ( ) kuat, ( ) ireguler, ( )
lemah
b. Tekanan darah ________________mmHg
c. Bunyi jantung, _______________, Murmur ( ) ya, ( ) tidak
d. Posisi jantung, Ictus cordis, ( ) teraba, lokasi _____, ( ) tampak, lokasi ( )
tidak teraba
e. CTR __________%, Syncope ( ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak
f. Edema ( ) ya, ( ) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________
g. Tekanan Vena yugolaris /JVP___________, Pembesaran KGB ( ) ya, ( )
tidak
h. Nyeri dada ( ) ya, ( ) tidak, karakteristik _________________,

3. SYSTEM PERSARAFAN
a. Kesadaran
GCS, E= ___, V=______, M=________, GCS Total = ______________
b. Kejang, ( ) ya, type_____________, ( ) tidak
c. Reflek
Reflek tendon : Bicep reflek, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan
__________ Tricep reflek ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan
__________
Reflek patella, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek achilles, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Lain-lain, sebutkan
___________________ ii. Reflek
Patologis
Babinsky reflek, ( )negatif, ( )Positif, Brudsinsky refleks I, ( )negatif, ( )
Positif
Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks ( )negatif, ( )
Positif
Lain-lain,
sebutkan__________________ iii.
Reflek superficial
Refleks dinding perut,( )negatif, ( )Positif, Lain-lain, sebutkan
d. Saraf Cranial
SC. I____________________________
SC. II___________________________
SC. III__________________________
SC. IV___________________________
 SC. V___________________________
SC. VI___________________________
SC. VII___________________________
SC. VIII__________________________
SC. IX___________________________
SC. X____________________________
SC. XI___________________________
SC. XII__________________________
e. Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( ) tidak
f. Koordinasi gerak ( ) ya, ( ) tidak

4. SYSTEM PENGINDRAAN
a. Penglihatan a Bentuk ( ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-
lain, sebutkan____________________
Visus _______, Pupil, diameter _______, ( )
isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis, ( ) midriasis,
refleks cahaya ( ) possitif, ( ) negatif c Buta
warna ( ) ya, sebutkan_____ ( ) tidak d
Tekanan intraa okuler ( ) meningkat, ( ) tidak
Gerak bola mata ( ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( ) normal, ( )
tidak, sebutkan___________
b. Penciuman (hidung)
Bentuk ( ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya,
sebutkan______________ ( ) tidak
Polip ( ) ya, ( ) tidak
( ) Lain-lain, sebutkan________________
c. Pendengaran
Aurikel ( ) normal, ( ) anomaly
Membran tempani, ( ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( )
perforasi otoerrhoe ( ) ya, jenis dan bau jelaskan____________ ( ) tidak
tinitus ( ) ya, ( ) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, ( ) tidak

5. SYSTEM PERKEMIHAN

( ) oliguria ( ) nokturia ( ) terpasang kateter

( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing
( ) incontinensia ( ) sering kencing
( ) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria

produksi urine___________ml/jam/hari, frekwensi__________x/hari

warna_______________, bau______________, lain-lain,
sebutkan_______________

6. SYSTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir( ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, ( )
tidak
 Tonsil T0, T1, ( )T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( ) sulit
menelan
Pembesaran Kelenjar thyroid ( )ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan
( ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( ) tidak, lokasi
________
lidah kotor ( ) ya, ( ) tidak, tremor ( ) ya, ( ) tidak, simetris ( ) ya, ( ) tidak hyperemia ( )
ya, ( ) tidak

b. Abdominal
( ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi _______, ( ) tegang, ( ) ada masa,
lokasi_________( ) kembung, ( ) bising usus, ( ) ya, ( ) tidak,
frekwensi_______x/min, flatus ( ) ya, ( ) tidak, asites ( ) ya, ( ) tidak
hepatomegali ( ) ya, karakteristik____________, ( ) tidak
pembesaran lien ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_________________

c. Bowel
BAB___________x/hr, Konsistensi____________, bau________________
Konstipasi ( ) ya, ( ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, ( ) tidak
Diare ( ) ya, ( ) tidak, Darah ( ) ya, ( ) tidak, Lendir, ( ) ya, ( ) tidak
Colostomy, ( ) ya, ( ) tidak, Wasir, ( ) ya, ( ) tidak, Obat pencahar, ( ) ya, ( )
tidak, Lavemen, ( ) ya, ( ) tidak, Scorsteen, ( ) ya, ( ) tidak

7. SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM ( ) bebas, ( ) terbatas, sebutkan______________
Kekuatan otot _______________________
Fraktur ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak Dislokasi ( )
ya, lokasi_______, ( ) tidak haematom ( ) ya,
lokasi_______, ( ) tidak
lordosis ( ) ya, ( ) tidak scoliosis
( ) ya, ( ) tidak
kiposis, ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_______________________

8. SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik ( ) sianotok ( ) pucat( ) kemerahan ( ) pigmentasi
Acral ( ) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah
Turgor, ( ) elastis, ( ) tidak elastis
refile time_____< 3dt
PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( ) tidak, EKIMOSA ( ) ya, ( ) tidak, TES
RUMPLE LEED ( ) ya, ( ) tidak
KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( ) tidak , LOKASI ___________
VENOUS STAR ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _________________
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________ Papula,
( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______nodul ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____ tumor ( ) ya,
( ) tidak, LOKASI _______, vesikula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____ pustule( ) ya, ( )
tidak, LOKASI ______, bula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________ LESI KULIT SEKUNDER
, ulkus ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______________ Atrosis ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI
______, erosi ( ) ya, ( )tidak, LOKASI ______ fisura( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________,
keloid( ) ya, ( )tidak, LOKASI _________
 9. SYSTEM REPRODUKSI
LAKI-LAKI
Kelamin, Bentuk ( ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan___________
Bersih ( ) ya, ( ) tidak, sebutkan
PEREMPUAN
Keputihan ( ) ya, ( ) tidak, Bersih ( ) ya, ( ) tidak
Payudara, Bentuk ( ) simetris, ( ) asimetris, Benjolan ( ) ya, ( ) tidak
Siklus haid _____________ hari

10. SYSTEM ENDOCRIN

1 Faktor alergi ( ) ya, ( ) tidakManifestasi ________, Cara mengatasi
________
2 Imunisasi
( ) BCG, ( ) Polio, ( ) DPT.I, ( ) DPT,II. ( ) Hepatitis, lain-lain ___________ 3
Lain-lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. laboratorium tgl
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

b. Pemeriksaan foto
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

D. ProgramTherapy
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd perawat

Keperawatan teratasi

RENCANA KEPERAWATAN
 No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan

TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Diagnosa jam perawat
keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Diagnosa Catatan keperawatan (SOAPIER) Ttd perawat

Keperawatan