Resume Asuhan Keperawatan Pada Ny.

D
Pada Kehamilan Trimester III (G2P1A0H1)
Dengan Diagnosa Medis Pre Eklampsia
Di Poli Kandungan Rsud Awet Muda Narmada
Tanggal 7 Februari 2022

Nama Mahasiswa :
NIM :

Tanggal masuk :_______________ Jam masuk :_______________

Ruang / kelas :_______________ Kamar no. :_______________
Tgl. pengkajian :_______________ Jam :_______________

A. IDENTITAS
Nama pasien :_______________ :__ Nama suami :_______________ :__
Umur _____________ :_____ Umur _____________ :_____
Suku bangsa __________ :________ Suku bangsa __________ :________
Agama _______ :___________ Agama _______ :___________
Pendidikan ____ :______________ Pendidikan ____ :______________
Pekerjaan _ :_______________ :_ Pekerjaan _ :_______________ :_
Alamat ______________ Alamat ______________
Status kawin Status kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. ALASAN KUNJUNGAN KERUMAH SAKIT :

2. KELUHAN UTAMA SAAT INI :

3. TIMBULNYA KELUHAN ( ) BERTAHAP ( ) MENDADAK

4. FAKTOR YANG MEMPERBERAT :

1 Antenatal form.erp
 5. UPAYA YANG DI LAKUKAN UNTUK MENGATASI :

6. DIAGNOSA MEDIS

C. RIWAYAT OBSTETRI

a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )
- banyaknya :_______________ Lamanya :_______________
- HPHT :_______________ keluhan :_______________

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak
Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak
ke
n tahu Umur penyu jeni penolo penyu lasera infek perdara B
jenis pj
o n kehamilan lit s ng lit si si han B

c. genogram

2 Antenatal form.erp
 D. kehamilan sekarang :
diagnosa :
imunisasi : TT 1 sudah belum
TT 2 sudah belum
ANC berapa kali ?

Keluhan semasa hamil :

Pengobatan selama hamil : ya tidak

Pergerakan janin : ya tidak sejak
Usia :

Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
o breast care :

o perineal :

o nutrisi :

o senam Nifas :

o KB :

o Menyusui :

3 Antenatal form.erp
 1. riwayat lingkungan
 kebersihan :

 bahaya :

 lainnya sebut :

2. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin

b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap

kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana

c. ibu tinggal dengan siapa?

d. siapa orang yang terpenting bagi ibu

e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini

f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini

g. kesiapan mental menjadi ibu

3. kebutuhan dasar khusus

1. pola nutrisi
 frekwensi makan____________________x/hari
 nafsu makan
jelaskan_________________________________________
 jenis makanan rumah______________________________
 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________

4 Antenatal form.erp
 2. pola eliminasi
BAK :
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Keluhan___________________________
BAB
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Konsistensi________________________
Bau______________________________
Keluhan___________________________

3. pola personal hygiene

a. mandi
frekwensi___________________/ hari
sabun ( ) ya ( ) tidak

b. oral hygiene
frekwensi___________________/ hari
waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah
makan

c. cuci rambut
frekwensi__________________/ hari
shampoo ( ) ya ( ) tidak

4. po;la istirahat tidur

lama tidur :________________jam/ hari
kebiasaan sebelum tidur :____________________________

keluhan:__________________________________________

5. pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam
pekerjaan:________________________________

waktu bekerja______________________________________

olah raga_________________________________________

5 Antenatal form.erp
 frekwensi_________________________________________
kegiatan waktu luang :______________________________

keluhan dalam aktifitas :_____________________________

6. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

merokok :___________________
minuman keras :___________________
ketergantungan obat:__________________

4. pemeriksaan fisik
Keadaan umum :__________ Kesadaran :____________
Tekanan darah :___________ Nadi :___________
Respirasi :__________ Suhu :____________
Berat badan :___________ Tinggi :___________
badan

Kepala : bentuk_________________________________
:keluhan_________________________________

mata
 kelopak mata_____________________________
 gerakan mata_____________________________
 konjungtiva_______________________________
 sclera____________________________________
 akomodasi________________________________
 lainnya sebut______________________________

hidung
 reaksi alergi_______________________________
 sinus_____________________________________
 lainnya sebut_______________________________

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi_________________________________
 kesulitan menelan___________________________
 lainnya sebut______________________________

dada dan axila

 mammae membesar ( ) ya ( ) tidak

6 Antenatal form.erp
  areola mammae___________________________
 papilla mammae___________________________
 colostrums_______________________________

pernafasan
 jalan nafas________________________________
 suara nafas________________________________
 mengguanakan otot Bantu nafas_______________
 lainnya sebut______________________________

sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical_____________________
 irama____________________________________
 kelainan bunyi jantung_______________________
 sakit dada_________________________________
 lainnya sebut______________________________

Abdomen
 membesar______________________________
 linea & striae___________________________
 luka bekas operasi_______________________
 TFU

 Leopold I______________________________

 Leopold II______________________________

 Leopold III______________________________

 Leopold IV______________________________

 Denyut jantung janin_______________________

Genitourinary
 keputihan_______________________________
 Pap Smear______________________________
 Lain sebutkan____________________________

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit_____________________________

7 Antenatal form.erp
  Warna kulit_____________________________
 Kontraktur ekstremitas_____________________
 Kesulitan pergerakan_______________________
 Lain sebutkan_____________________________

Data penunjang
1. laboratorium________________________________

2. USG______________________________________

3. rontgen____________________________________

4. terapi yang didapat___________________________

data tambahan
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

_____________________
pemeriksa,

8 Antenatal form.erp
9 Antenatal form.erp