LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “M”

DENGAN G2P1A0H1 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD AWET MUDA NARMADA

Di susun oleh :
NAMA : ZATUL YATIN MASRI
NPM : 021.01.1180

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “M”
DENGAN G2P1A0H1 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD AWET MUDA NARMADA

Nama : Zatul Yatin Masri,S.Kep

Npm : 021.01.1180

Laporan ini telah di setujui dan disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Zatul Yatin Masri,S.kep)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns.Dina Fithriana,M.Si.Med) (Nurhayati,Amd.Keb)

 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “M”
DENGAN G2P2A0H2 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD AWET MUDA NARMADA

Tanggal masuk : Kamis,27 Januari 2022

Jam masuk : 08.40Wita
Ruang : Ruang Bersalin /VK
Kamar No : Tenda
Tanggal pengkajian : Kamis,27 Januari 2022
Jam : 11.00Wita

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny“M”
Umur :31 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Sangiang
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn.”A”
Umur : 35 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat :Sangiang

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.Keluhan utama :
Klien mengatakan hamil ke-2, usia kehamilan 9 bulan mengeluh sakit
perut menjalar kepinggang sejak tanggal 26/01/2022 jam 15.00 WITA
 gerakan janin masih dirasakan, , batuk pilek tidak ada, riwayat asma tidak
ada.

P : His/kontraksi uterus

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut menjalar ke pinggang

S : pada angka 8 (0-10)

T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval yang
semakin pendek

2.Perjalanan penyakit sekarang :

Klien datang keruang bersalin dengan G2P1A0H1, umur kehamilan 9
bulan, klien datang ke rumah sakit dengan rujukan dari puskesmas Lingsar
jam 08.40 wita tanggal 27/01/2022, klien mengeluh sakit perut menjalar
kepinggang sejak tanggal 26/01/2022 jam 15.00 WITA,pengeluaran lender
campur darah jam 16.15 WITA tanggal 26/01/2022,pengeluaran air
ketuban sejak jam 08.00 WITA 27/01/2022, saat datang diruangan bukaan
sudah lengkap, gerakan janin masih di rasakan, hasil pemeriksaan TD:
125/72 mmHg, N: 92x/menit, S: 36,5°C, RR: 20 x/menit, mules (+),TFU
27 cm, his (+), DJJ 140 x/menit, VT Ø 10cm dan TBJ <2.500 gram.
.
C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 12 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Jumlah : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
Lamanya : 7 hari
keluhan : Nyeri pinggang
HPHT : 26 april 2022
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 4 kali
Periksa ke : PKM& Rumah Sakit
 c. KB
Riwayat Keluarga Berencana : suntikan
Rencana Keluarga Berencana : implant

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit-penyakit yang dapat
mempengaruhi proses persalinan seperti hipertensi, Asma dll

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan
seperti Diabetes Mellitus, hipertensi, Jantung ataupun Asma.

F. GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien
G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

NO Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Ativitas dan istirahat

Pasien
Malam Pukul 23.00-05.00 wita mengatakan susah
tidur karena
sering HIS
Siang
Pukul 14.00-15.30 wita

2 Integritas ego
Sudah direncanakan
Perencanaan kehamilan

Peranan klien tentang Memiliki pengetahuan

kehamilan tentang kehamilannya

Status hubungan dengan Baik,harmonis sesekali

pasangan ada perdebatan

Masalah keuangan dalam Tidak ada ,keuangan

keluarga keluarga tercukupi
Status emosional Stabil bisa dikendalikan

3 Nutrisi
Pola makan 3 kali sehari porsi Makan terakhir
sedang lengkap dengan jam 22.00 wita
lauk pauk tanggal
26/01/2022
Pola minum 7-9 gelas perhari 1 gelas air gula
terakhir
Makanan/masukan terakhir 1 gelas air gula
terakhir
dipuskesmas
Riwayat mual muntah Trimester I Tidak ada
Makanan yang dipantang Tidak ada Tidak ada
Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Seperti biasa Belum ada nafsu
makan
Masalah mengunyah dan
 menelan Tidak ada Tidak ada
Berat badan
Tinggi badan 70kg 68kg
Turgor kulit 155 cm 155 cm
Membran mukosa mulut Elastis Elastis
Kondisi gigi/gusi Lembab Lembab
Gigi lengkap sedikit Gigi lengkap
caries sedikit caries

4 Eliminasi
Distensi defekasi 1-2 kali /hari BAK terakhir jam
21.00 wita
tanggal
26/01/2022
Distensi berkemih 3-4 kali/ hari BAK pertama
15menit setelah
melahirkan

5 Sirkulasi dan pernafasan

Tekanan darah 100-120 mmHg 125/72 mmHg
Riwayat peningkatan TD Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyakit jantung Tidak ada Tidak ada
Edema/varises Ada,pada betis kanan Ada,pada betis
kanan
Pusing Tidak ada Sedikit pusing
Kesulitan bernafas saat hamil Ada pada trimester III Tidak ada

6 Hygiene
Kebersihan tubuh Bersih Tampak
berkeringat
Kebersihan gigi dan mulut Tampak sedikit caries Tampak sedikit
caries
Keadaan kulit Bersih Tampak
berkeringat
Kebiasaan mandi 2-3 kali/hari mandi terakhir
jam 17.00 wita
tanggal
26/01/2022
Cara berpakaian Sederhana sederhana
Vulva hygine kurang mengetahui kurang
vukva hygiene yang mengetahui vukva
benar hygiene yang
benar

7 Keamanan dan keselamatan

Pergerakan normal Terbatas karena
ad luka jahitan
 pada perineum
Normal
Penglihatan normal Normal
Pendengaran normal

8 Seksualitas
Pola Menstruasi Tidak mens karena Lochea rubra
hamil warna merah 2-3
cc
Respon seksual Normal Normal
Perubahan alat reproduksi Tidak ada Ruptur perineum
drajat II

9
Status pernikahan Kawin Kawin
Tinggal serumha dengan Suami dan anak
Komunikasi verbal Baik Baik
Teman dekat Dekat dengan keluarga, keluarga
teman dan tetangga

H. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 125/72 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Lila : 31 cm
HEAD TO TOE

Kepala dan rambut

 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam dan lurus, tidak ada ketombe,
tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Wajah

 Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema

Mata

 Kelopak mata ; Normal

 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah muda, tidak
anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung

 Reaksi alergi : Tidak ada

 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : Lengkap

 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulut dan lidah bersih
Pernafasan

 Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret

 Suara nafas : Tidak ada weezingmaupunronchi
 Menggunakan otot bantu nafas : Ya
Payudara

 Bentuk : Bengak dan simetris

 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
 Lesi : Tidak ada
 Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
  Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)

Sirkulasi jantung

 Nadi : 92 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
Abdomen

 Inspeksi: Tidak ada luka bekas operasi, ada lineanigra dan ada striaelivide
 Palpasi
- Leopod I: TFU 27cm, teraba bokong di fundus
- Lopod II : Punggung kiri
- Leopod III : Kepala sudah masuk PAP
- Leopod IV: Kepala sudah masuk PAP
- His : +
- Kandung kemih: Kosong
 Auskultasi :DJJ (+), irama 12-12-11 frekuensi 140x/mnt, TBJ <2.500
gram.
Genitourinary

 Periksa dalam : Jam 08.45 WITA, tanggal 27-01-2022

Diperiksa oleh Bidan, VT Ø 10cm.

 Perineum: Menonjol
 Lochea: Tidak ada
 Vesica Urinaria : Kosong
Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)

 Turgor kulit : Lentur dan elastis

 Warna kulit : kecoklatan
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
  Kesulitan pergerakan : Tidak

I. KALA PERSALINAN

a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 27/01/2022 jam 09.00 Wita

Lama kala I : 1 jam

Djj : DJJ (+) 140x/menit

His : (+) 2 x 10 20-25’

Pengobatan yang didapat: Memasukkan gastrul 1/8 tab/vag

b. Kala II
 Mulai persalinan :06/04/2021, jam 23.00 Wita
 Lama kala II : 10 menit
 Djj : (+)140x/menit
 his (+) 3x10’35-40’
 VT 10 cm, eff 100%, ketuban (-), teraba kepala,UUK di depan, Kepala
H III, HB bag kecil janin.
 Penyulit : Tidak ada
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 27 januari 2022

Jam : 09.00 Wita

Jenis kelamin : laki-laki

Apgar score I :7

Apgar score II :9

c. Kala III
Mulai persalinan :27 januari 2022, jam 10.30 WITA

TFU : 2 jari bawah pusat,cut(+) kandung kemih kosong,

perdarahan7 cc

Lama kala III : 10 menit, plasenta lahir jam 09.15 WITA

 Cara kelahiran plasenta : Schultz

Kotiledon : Lengkap

Selaput : Lengkap

Perdarahan selama persalinan: ± 50 cc

Pengobatan yang didapat : oksitosin 10 Iu/IM

d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan Tanda-tandavital
TD :100/70 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit

S : 36,6ºC

 TFU 2 jari bawah Pusat

 Kontraksi uterus : Baik
 Perdarahan : Tidak Jumlah : ± 10 cc
 Perineum : Terdapat luka jahitan

J. KEADAAN BAYI
1.BB : 2800 gram
2.PB : 47 cm
3.Lingkar dada : 27 cm
4.Lingkar lengan : 10 cm
5.Pusat : Normal
6.Perawatan tali pusat : Jepit,potong,ikat(umbilikal klem)
7.Anus : Berlubang(+)
8.Suhu : 36,6 ºC
9.Lingkar kepala : 33 cm
10.Kelainan kepala : Tidak ada
11.Pengobatan yang didapat: Vitamin K, salep mata antibiotik
K. RENCANA PERAWATAN BAYI

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien belum mengerti tentang cara perawatan
payudara.
 Perine care : Pasien telah diajarkan cara perawatan di rumah
 Nutrisi : Pasien mengatakan belum mengetahui nutrisi apa saja
yang harus diberikan kepada bayinya, namun akan
berusahaa memenuhi/memberikan nutrisi pada bayinya
 Menyusui : Pasien mengatakan belum mengetahui cara menyusui
anaknya, namun ibu mengatakan sanggup menyusui
bayinya

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Ny “M”
Tanggal lahir 30/09/1990 :
Alamat : sangiang
Hasil pemeriksaan DL pada, 027/01/2022.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

HGB 12,2 g/dl 12.3 – 15.3

Jumlah Eritrosit 13000 /mm3 4.10 – 5.10

Hematokrit 36,9 % 35.0 – 47.0

Jumlah Trombosit 195.000 /mm3 150 - 450

MCV 90,8 fl 80.0 – 96.0

MCH 29.9 pg 26.0 – 32.0

MCHC 33,0 g/dl 32.0 – 36.0

 RDW-CV H 15,8 % 11.5 – 14.5

Jumlah leukosit 8.57 10ˆ3/ul 4.50 – 11.50

Albumin 3,7 g/100ml 0.0 – 2.0

Glukosa sewaktu 108 Mg/100ml 70-170

HIV Non Non Non reaktif

reaktif reaktif

Antigen covid-19 Non Non Non reaktif

reaktif reaktif

M. TERAPI
Infus RL+Oxytocin 28 tpm

Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin:

Tgl/ His DJJ Tanda vital Pengeluar Keluhan Keterangan

jam an
Lam Fre Inten + Fre TD N S RR
a k sitas / k
-

27/01/2 15- 1x Seda + 140 120 80 36 20 - Sakit perut -

022 20’ ng x /80 menjalar ke
jam pinggang,
05.00 gerakan janin
WITA (+)

27/01/2 15 2X Seda 140 125 92 36, 20 - Sakit perut VT Ø 10 cm

022 ng + x /72 5 menjalar ke eff 100%,
jam pinggang, ketuban pecah
08.45 gerakan janin warna
WITA (+) jernih,teraba
kepala,ketuba
n(-), denom
uuk didepan,
kep turun
 HIII, ttb kecil
janin/tali
pusat

09.00 - - - - - - - - - Lendir, Sakit perut Bayi lahir

WITA - - - 125 92 36, 20 darah, air menjalar spontan, bayi
/72 5 ketuban kepinggang tunggal,
langsung
menangis,
letak belakang
kepala, bb
3200 gram, pb
51 cm, lk 15
cm, ld 33 cm,
lila 11cm, A-
S:7-9, jenis
kelamin laki-
laki,anus (+),
kelainan (-),
bayi tunggal
Plasenta lahir
secara schults,
kesan
lengkap,
masase
fundus uteri ,
tfu 2jbp,
perdarahan
100cc,
terdapat
ruptur
perineum
grade II

10.30 - - - - - 100 80 36. 20 darah Mules Tfu 2jbp,

WITA /70 6 kandung
kemih kosong
 ANALISA DATA

Symptom Etiologi Problem Paraf

DS : Kehamilan 36 minggu Nyeri akut

- Ibu mengeluh nyeri pada

perut bagian bawah
Penurunan kadar
DO :
progesterone dan
- Klien tamak merinngis estrogen
kesakitan
- Pasien berkeringat
Dilakukan Penipisan serviks
pemeriksaan dalam :
jam 8.45 wita tanggal
27/01/2022, Diperiksa kontraksi pada uterus
oleh Bidan, VT Ø
10cm.

- TFU 27 cm Korteks selebri

P : His/kontraksi uterus

Q : seperti ditusuk-tusuk tekanan hidrostatis air

ketuban dan tekanan
R : perut menjalar ke intrauterus naik
pinggang

S : pada angka 8 (0-10)

serviks mendatar dan
T: nyeri datang tiba-tiba, terbuka
makin sering dan
kuat dengan interval
yang semakin
kontraksi kuat dan cepat
pendek

- TTV :
TV:125/72mmHg Nyeri akut

Nadi:92 x/menit

RR:20x/menit
 Suhu:36,50C

- Djj :
DJJ (+) 144x/menit

His :
(+) 2 x 10 20-25’

Pengobatan yang didapat: RL

20 tpm,injeksi oxytocin 1 ampul

DS : Penekanan dan iritasi Resiko tinggi

pada vulva vagina dan kerusakan
- pasien mengatakan pola kontraksi integrittas kulit
vaginanya terasa sakit

DO:

- Terlihat penonjolan
kepala bayi pada vagina
ibu
- TTV :
TV:125/72mmHg

Nadi:92 x/menit

RR:20x/menit

Suhu:36,50C

DS : Rupture perineum drajat Gangguan rasa

II Nyaman
- Pasien mengatakan
lemas dan nyeri
dibagian vagiina

DO :

- k/u lemas
- tampak meringis
- terdapat ruptur perineum
drajat II
- TTV :
 TV:125/72mmHg

Nadi:92 x/menit

RR:20x/menit

Suhu:36,50C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan HIS
2. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan
pada vulva vagina dan pola kontraksi
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan rupture perineum drajat II
 ANALISA DATA (KALA II)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Tanda tanda persalinan Resiko

cedera pada
- Pasien mengatakan janin
Sakit perut menjalar Tanda-tanda inpartu
kepinggang semakin
sering dan kuat.
Proses persalinan kala
- Pasien mengatakan II
ingin BAB dan ingin
mengedan Penurunan hormon
DO : osterogen dan
progesteron
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak
Kekejangan
mengedan pembuluhdarah
- His semakin kuat 3x
10’30-35”
His / kontaksi uterus
- DJJ (+),11-12-12
140x/menit
Ibu mengejan
- TTV
TD : 120/80 mmHg
Penggunaan energy
 N: 80x/menit berlebih

RR : 20x/menit

S: 36ºC Kelelahan

Resiko cedera pada

janin

2. DS : Kebutuhan energi dan Keletihan

- Pasien mengatakan psikososial
badannya terasa lemah
dan lemas
Upaya meneran tidak
DO : efektif
- Pasien tampak
kelelahan/letih
- Pasien tampak meneran Pelepasan energi yang
tidak perlu
tidak maksimal

keletihan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Resiko cedera pada janin berhubungan dengan kelelahan
2. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang tidak perlu
 INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)
N Hari/ Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
o hasil
D tgl/jam
x

1 Senin, Setelah dilakukan - Monitor denyut - Untuk menentukan

06/04/202 tindakan jantung bayi tindakan
1 jam
keperawatan selama - Monitor tanda-tanda selanjutnya
23.00
WITA 1x30 menit denyut jantung -
diharapkan tingkat abnormal
cedera menurun - Tenangkan ibu dan
dengan KH : keluarga
- Kolaborasi
1. Frekuensi nadi
pemberian oksigenasi
membaik
- Memimpin
2. Frekuensi nafas
membaik persalinan dengan

3. Denyut jantung asuhan persalinan

apikal membaik normal

4. Denyut jantung
radialis membaik
2 Senin, Setelah dilakukan - Anjurkan pasien - Untuk memulihkan
06/04/202 tindakan istirahat diantara energi yang sudah
1 jam keperawatan selama
23.00 1x10 menit kontraksi keluar
WITA diharapkan pasien - Anjurkan pasien untuk - Agar tenaga tidak
mengungkapkan tidak mengedan saat terbuang sia-sia
energinya
bertambah dengan tidak ada his
kriteria hasil : - Ajarkan - Energi tercukupi

tekhnikmengedan sampai janin lahir

 - Pasien yang efektif dan kuat - Mempercepat
berpartisipasi aktif proses pengeluaran
dalam mengedan - Motivasi pasien untuk janin
- Pasien mengedan mengedan jika his

panjang dan kuat

IMPLEMENTASI (KALA II)

N Hari Implementasi Respon hasil Paraf
o
D Tgl/jam
x

1 Senin, - Memonitor denyut jantung bayi 1. Pasien tampak

06/04/2021 melakukan
- Memonitor tanda-tanda denyut
nafas dalam
jam 23.00 jantung abnormal 2. Membantu
WITA persalinan
- Menenangkan ibu (relaksasi nafas
sesuai APN
dalam)
(Langkah 1-26)
- Membantu persalinan
1) Mengamati adanya tanda gejala
persalinan kala dua
2) Memastikan kelengkapan alat
pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin dan
memasukkan alat suntik sekali
pakai 2½ ml ke dalam wadah
partus set.
3) Memakai celemek plastik.
4) Memastikan lengan tidak
memakai perhiasan, mencuci
tangan dengan sabun dan air
mengalir.
5) Menggunakan sarung tangan
DTT pada tangan kanan yang
akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
6) Mengambil alat suntik dengan
tangan yang bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan
meletakkannya kembali ke dalam
wadah partus set.
7) Membersihkan vulva dan
perineum dengan kapas basah
dengan gerakan vulva ke
perineum.
8) Melakukan pemeriksaan dalam,
memastikan pembukaan sudah
lengkap dan selaput ketuban
sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan kanan yang
bersarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5%, membuka
sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5%.
10) Memeriksa denyut jantung janin
setelah kontraksi uterus selesai –
pastikan DJJ dalam batas normal
(120–160 x/menit).
11) Memberi tahu ibu pembukaan
sudah lengkap dan keadaan janin
baik, meminta ibu untuk
mengedan saat ada his apabila ibu
sudah merasa ingin mengedan.
12) Meminta bantuan keluarga untuk
menyiapkan posisi ibu untuk
mengedan (Pada saat ada his,
bantu ibu dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia merasa
nyaman.
13) Melakukan pimpinan mengedan
saat ibu mempunyai dorongan
yang kuat untuk meneran.
14) Menganjurkan ibu untuk berjalan,
berjongkok atau mengambil
posisi nyaman, jika ibu belum
 merasa ada dorongan untuk
mengedan dalam 60 menit.
15) Meletakan handuk bersih (untuk
mengeringkan bayi) di perut ibu,
jika kepala bayi telah membuka
vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16) Meletakan kain bersih yang
dilipat 1/3 bagian bawah bokong
ibu
17) Membuka tutup partus set dan
memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
18) Memakai sarung tangan DTT
pada kedua tangan.
19) Saat kepala janin terlihat pada
vulva dengan diameter 5-6 cm,
memasang handuk bersih untuk
mengeringkan janin pada perut
ibu.
20) Memeriksa adanya lilitan tali
pusat pada leher janin
21) Menunggu hingga kepala janin
selesai melakukan putaran paksi
luar secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar, pegang secara
biparental. Menganjurkan kepada
ibu untuk mengedan saat
kontraksi. Dengan lembut
gerakan kepala ke arah bawah
dan distal hingga bahu depan
muncul dibawah arkus pubis dan
kemudian gerakan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu
belakang.
23) Setelah bahu lahir, menggeser
tangan bawah ke arah perineum
ibu untuk menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah bawah.
Menggunakan tangan atas untuk
 menelusuri dan memegang
tangan dan siku sebelah atas.
24) Setelah badan dan lengan lahir,
tangan kiri menyusuri punggung
ke arah bokong dan tungkai
bawah janin untuk memegang
tungkai bawah (selipkan jari
telunjuk tangan kiri diantara
kedua lutut janin)
25) Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat
dan atau bernapas tanpa
kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif ?
26) Mengeringkan tubuh bayi mulai
dari muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan
verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk/kain yang kering.
Membiarkan bayi atas perut ibu.
2 Senin, - Menganjurkan pasien untuk istirahat - Pasien mengerti
06/04/2023 di antara kontraksi dan melakukan
jam 23.00
WITA - Menganjurkan tekhnik mengedan yang disarankan
yang efektif dan kuat - Pasien mengerti
- Memotivasi pasien untuk mengedan dan melakukan
saat his yang disarankan
- Pasien tampak
meneran saat his

EVALUASI (KALA II)

No Hari Evaluasi Paraf

Dx
Tgl/jam

1 Senin, S : pasien mengatakan lemas, sakit perut sampai

30/03/2021 kepinggang semakin kuat dan sering
 jam 23.10 O:
WITA - KU sedang
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis
kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

2 Senin, S : pasien mengatakan masih terasa lelah

30/03/2021
jam 23.10 O :
WITA - KU sedang
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis
kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III
 ANALISA DATA (KALA III)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Setelah Nyeri akut

pengeluaran janin
- Pasien mengatakan dan plasenta
P : Nyeri karena proses
persalinan
Q : nyeri seperti ditusuk-
Kontraksi rahim
tusuk
untuk involusi uteri
R : perut menjalar ke
pinggang
S : skala nyeri sedang (4)
T : nyeri datangnya Penekanan syaraf-
kadang-kadang syaraf uteri
DO :

Kesadaran :
Nyeri akut
composmentis

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36 ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk involusi uteri
 INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)
N Hari/ Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
o hasil
D tgl/jam
x

1 Senin,06/0 Setelah dilakukan - Kaji keluhan nyeri, - Untuk

4/2021 tindakan keperawatan sifat dan skala nyeri menentukan
jam 23.10 selama 1x5 menit
WITA diharapkan pasien tindakan
dapat mengontrol nyeri - Anjurkan menarik selanjutnya
dengan kriteria hasil :
napas dalam apabila - Dapat

- Pasien tampak nyeri mengurangi

mengontrol nyeri - Anjurkan pasien nyeri
- Pasien tampak untuk banyak minum - Meningkatkan

tenang - Hindari menarik tali intake cairan

pusat berlebihan - Untuk mencegah
terputusnya tali
pusat
 IMPLEMENTASI (KALA III)
N Hari Implementasi Respon hasil Paraf
o
D Tgl/jam
x

1 Senin, 1. Mengkaji keluhan nyeri, 1. Nyeri dirasakan di

06/04/2021 sifat dan skala nyeri daerah perut,hilang
jam 23.10
timbul
WITA
2. Menganjurkan untuk 2. Pasien tampak
menarik napas dalam bernapas dalam
apabila nyeri
3. Melakukan manajemen aktif 3. Melaksanakan APN
kala III langkah 27-42
27) Memeriksa kembali
uterus untuk
memastikan tidak ada
lagi bayi dalam uterus.
28) Memberitahu ibu
bahwa ia akan
disuntik oksitasin agar
 uterus berkontraksi
baik.
29) Dalam waktu 1 menit
setelah bayi lahir,
suntikan oksitosin 10
unit IM
(intramuskuler) di 1/3
paha atas bagian distal
lateral (lakukan
aspirasi sebelum
menyuntikan
oksitosin).
30) Setelah 2 menit pasca
persalinan, jepit tali
pusat dengan klem
kira-kira 3 cm dari
pusat bayi.
Mendorong isi tali
pusat ke arah distal
(ibu) dan jepit
kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari
klem pertama.
31) Dengan satu tangan.
Pegang tali pusat yang
telah dijepit (lindungi
perut bayi), dan
lakukan
pengguntingan tali
pusat diantara 2 klem
tersebut.
32) Mengikat tali pusat
dengan benang DTT
atau steril pada satu
sisi kemudian
melingkarkan kembali
benang tersebut dan
mengikatnya dengan
simpul kunci pada sisi
lainnya.
33) Menyelimuti ibu dan
bayi dengan kain
hangat dan memasang
topi di kepala bayi.
34) Memindahkan klem
pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari
vulva.
35) Meletakan satu tangan
diatas kain pada perut
ibu, di tepi atas
simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan
lain menegangkan tali
pusat.
36) Setelah uterus
berkontraksi,
menegangkan tali
pusat dengan tangan
kanan, sementara
tangan kiri menekan
uterus dengan hati-
 hati kearah dorso-
krainal. Jika plasenta
tidak lahir setelah 30 –
40 detik, hentikan
penegangan tali pusat
dan menunggu hingga
timbul kontraksi
berikutnya dan
mengulangi prosedur.
37) Melakukan
penegangan dan
dorongan dorsokranial
hingga plasenta
terlepas, minta ibu
meneran sambil
penolong menarik tali
pusat dengan arah
sejajar lantai dan
kemudian kearah atas,
mengikuti poros jalan
lahir (tetap lakukan
tekanan dorso-
kranial).

38) Setelah plasenta

tampak pada vulva,
teruskan melahirkan
plasenta dengan hati-
hati. Bila perlu (terasa
ada tahanan), pegang
plasenta dengan kedua
 tangan dan lakukan
putaran searah untuk
membantu
pengeluaran plasenta
dan mencegah
robeknya selaput
ketuban.
39) Segera setelah
plasenta lahir,
melakukan masase
pada fundus uteri
dengan menggosok
fundus uteri secara
sirkuler menggunakan
bagian palmar 4 jari
tangan kiri hingga
kontraksi uterus baik
(fundus teraba keras)
40) Periksa bagian
maternal dan bagian
fetal plasenta dengan
tangan kanan untuk
memastikan bahwa
seluruh kotiledon dan
selaput ketuban sudah
lahir lengkap, dan
masukan kedalam
kantong plastik yang
tersedia.
41) Evaluasi
kemungkinan laserasi
 pada vagina dan
perineum. Melakukan
penjahitan bila
laserasi menyebabkan
perdarahan.
42) Memastikan uterus
berkontraksi dengan
baik dan tidak terjadi
perdarahan
pervaginam.
 EVALUASI (KALA III)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx
Tgl/jam
1 Senin, S: Pasien mengatakan perutnya masih nyeri
06/04/2021
jam 23.20 O:
WITA - Plasenta lahir spontan, lengkap
- Perineum episiotomi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV

ANALISA DATA (KALA IV)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Hadirnya anggota Perubahan

keluarga baru ikatan
- Pasien mengatakan dirinya proses
siap dan senang keluarga
mempunyai seorang anak
penyesuaian diri
- Pasien sudah siap menjadi
ibu
DO :
perubahan ikatan
- Pasien tampak senang proses keluarga
- Pasien tampak memeluk
dan menyusui bayinya
- TFU 2jbp
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan ±15 cc
- TTV
TD : 120/80 mmHg

N: 80x/menit

RR : 20x/menit

S: 36ºC
DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan hadirnya anggota
keluarga baru

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

N
o Hari/ Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
D tgl/jam hasil
x

1 Selasa, Setelah dilakukan - Anjurkan dan bantu - Kontak kulit

06/04/2021 tindakan keperawatan dalam IMD mempunyai efek
jam 23.20 selama 1x60 menit
WITA diharapkan pasien - Anjurkan pasien positif
dapat menjalankan dan suami untuk - Kontak fisik yang
fungsi dan perannya menggendong dan dekat setelah
sebagai orang tua
dengan kriteria hasil : membantu kelahiran
perawatan bayi memudahkan
- Mendemonstrasikan
- Anjurkan pada proses ikatan
prilaku kedekatan
keluarga untuk - Dukungan
- Ibu menggendong
mendampingi keluarga
bayinya
pasien dalam memberikan
- Ibu member ASI pada
perawatan dampak psikologis
bayinya
yang positif bagi
pasien

IMPLEMENTASI (KALA IV)

N
o Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
D Tgl/jam
x

1 Selasa, 1. Anjurkan dan bantu dalam 1. Pasien melakukan

06/03/2021 IMD IMD
jam 23.20 2. Anjurkan pasien dan suami 2. Pasien dan suami
WITA untuk menggendong dan mengatakan akan
membantu perawatan bayi
melakukan yang
3. Anjurkan pada keluarga
untuk mendampingi pasien dianjurkan
dalam perawatan
4. Membantu kala IV 3. Keluarga mengatakan
akan melakukan yang
43) Biarkan bayi tetap
melakukan kontak kulit dianjurkan
pada dada ibu selama 1 4. Melaksanakan APN
jam.
(langkah 43-58)
44) Setelah 1 jam lakukan
penimbangan dan
pengukuran bayi, beri
tetes mata antibiotic
profilaksis dan vitamin
K 1 mg IM di paha kiri
anterolateral.
45) Setelah 1jam pemberian
vitamin Kberikan
suntikanimunisasi
Hepatitis B di paha
kanan anterolateral.
46) Melanjutkan
pemantauan kontraksi
dan mencegah
perdarahan pervaginam.
47) Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan menilai
kontraksi.
48) Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi ibu dan
keadaan kandung
kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama
 pasca persalinan dan
setiap 30 menit selama
jam kedua pasca
persalinan.
50) Memeriksa kembali
bayi untuk memastikan
bahwa bayi bernafas
dengan baik
51) Menempatkan semua
peralatan bekas pakai
dalam larutan klorin 0,5
% untuk dekontaminasi.
52) Membuang bahan-bahan
yang terkontaminasi
ketempat sampah yang
sesuai.
53) Membersihkan ibu dari
sisa air ketuban, lendir
dan darah dengan
menggunakan air DTT
54) Memastikan ibu merasa
nyaman dan membantu
ibu memberikan ASI
dan menganjurkan
keluarga untuk member
makanan dan minuman
yang diinginkan.
55) Dekontaminasi tempat
bersalin dengan larutan
klorin 0,5%
56) Mencelupkan sarung
tangan dalam keadaan
terbalik dan rendam
dalam 10 menit dalam
larutan klorin 0,5%.
57) Mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air
mengalir.
58) Melengkapi patograf dan
memeriksa tanda-tanda
 vital dan asuhan kala
IV.

EVALUASI (KALA IV)

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 Senin, S : Pasien mengatakan sudah menyusui bayinya

06/04/2021
jam 01.20 O:
WITA - Pasien tampak menyusui bayinya
- Pasien tampak menggendong bayinya
- Pasien tampak senang
- Tidak ada perdarahan
- TFU =’ 2jbp
- Kandung kemih kosong
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36ºC
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas jam 09.00
WITA
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan