SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orangtua dari :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Nama orangtua (bapak/ibu) : /
Perguruan Tinggi : Stikes Suaka Insan Banjarmasin
Prodi : Profesi Ners
Nomor Induk Mahasiswa :
Alamat :

Menerangkan bahwa anak tersebut diatas adalah benar anak saya yang sedang menjalankan
Profesi Ners pada Perguruan Tinggi; Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan
Banjarmasin, Angkatan XI T.A 2021/2022. Dengan ini memberikan persetujuan terhadap
anak saya untuk melaksanakan praktik profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat dan
Kritis yang akan berdinas di RSUD Ulin Banjarmasin dan RS Suaka Insan, dilaksanakan
pada tanggal 7 Februari 2022 s.d tanggal 6 Maret 2022.
Demikian surat persetujuan yang saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

.........................., Februari 2022

Menyetujui,
Orangtua

Materai Rp
10.000

(ttd dan nama jelas)