LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN

DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT

Oleh
ANDINI
202011006

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KENDAL
2021
 KONSEP TEORI
A. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal sekala atau
tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan at[au mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalah pendapat beberapa ahli mengenai
pengertian nyeri :
a. Menurut Prasetyo (2010) nyeri merupakan suatu produksi mekanisme bagi tubuh,
timbul ketika jaringan rusak yang menyebabkan individu bereaksi untuk
menghilangkan nyeri.
b. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut. Nyeri tidak hanya
menimbulkan pengalaman subjektif dengan komponensensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan, namun nyeri memperlihatkan beberapa bukti objektif.
Mengamati tanda-tanda vital dapat memberi petunjuk mengenai derajat nyeri yang
dialami pasien (Price dan Wilson, 2006).
c. Nyeri merupakan sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual dan potensial (Siswanti, 2011). Nyeri adalah
pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.
Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional). Nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni
nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan
cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan
tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori
nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.
Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori, di
antaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.
B. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu penyebab yang
berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.
1) Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma ( mekanik, thermal, kimiawi,
maupun elektrik )
a. Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung saraf bebas mengalami
kerusakan akibat benturan, gesekan, ataupun luka.
b. Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas atau dingin.
c. Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat
 d. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang
kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
2) Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau keerusakan
jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga terikan, jepitan atau metaphase.
3) Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung
saraf reseptor akibat pembengkakan.
4) Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya pada pasien infark
miokard dengan tanda nyeri pada dada yang khas.

C. Patofisiologi
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, perilaku. Cara yang paling baik untuk
memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskantiga komponen
fisiologis berikut yakni: resepsi, persepsi, dan reaksi.
 Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
 Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri. Adanya stimuli yang
mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan
pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi
tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor
mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan
dibawa menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat
dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.
 Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan
nyeri.Stimulus penghasil nyeri mengirim impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah
satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai kedalam masa
berwarna abu-abu di medulla spinalis.
D. Terdapat pesan nyeri dan berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah
stimulus nyeri mencapai otak atau trasmisi tanpa hambatan ke korteks serebral. Maka
otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman
dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mengekspresikan
nyeri.
E. Tanda dan Gejala
1. Tanda dan Gejala Mayor :
a) Subjektif
Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
b) Objektif
Kekuatan otot menurun
Rentang gerak (ROM) menurun
2. Tanda dan Gejala Minor :
F. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
1) Faktor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
2) Faktor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi
G. Pathway

Trauma Trauma Trauma Trauma Agen cidera Trauma

mekanik termal Kimiawi Elektroit biologis psikologis

Kontak dngan jaringan sekitar

Terpanjan ujung saraf

Tranduks stimulus: stimulus diubah menjadi impuls.

Transmisi: melalui serabut saraf A dan serabut saraf B

Impuls ke batang otak

H. Manifestasi Klinik
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Depresi

D. Komplikasi
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur.

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :
1. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
2. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.

F. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
1. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan bermain.
2. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain
- Kompres dingin
- Counteriritan, seperti plester hangat.

b. Penatalaksanaan Operatif
1. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
2. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik
seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

a. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang
tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam
mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang di berikan.
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut
adalah:
1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Kaji nyeri yang berhubungan dengan:
1. P = Problem : pencetus nyeri
Faktor – faktor yang merangsang nyeri
1) Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?
2) Apa yang mengurangi nyeri ?
2. Q = Quality : kualitas nyeri
1) Nyeri dirasakan seperti apa?
2) Apakah nyeri seperti ditusuk, tusuk, membakar dll
3. R = Region : lokasi nyeri
1) Dimana nyeri tersebut?
2) Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?
4. S = Squerity = intensitas nyeri
1) Apakah nyeri ringan sedang atau berat?
2) Seberapa berat nyeri yang dirasakan?
5. T = Time : waktu
1) Berapa lama nyeri dirasakan?
2) Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?
Perhitungan skala nyeri
 Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa
a. 0 : no pain / tidak nyeri.
b. 1 - 3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.
c. 4 – 6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.
d. 7 – 9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.
e. 10 : nyeri sangat berat
 Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak – anak.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam
keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk
mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas
persepsi klien terhadap nyeri. Sedangkan untuk pasien dengan nyeri kronis maka
pengkajian yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi
perilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; McGuire, 1992).
1) Data Subjektif
Pasien mengatakan nyeri di bagian jalan lahir akibat luka pada perineum
Pasien mengatakan tidak nyaman saat bergerak karena nyerinya belum berkurang
2) Data Objektif
1. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal
2. Pasien terlihat belum mampu bergerak bebas
3. Pasien tampak lemas
b. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut (Carpenito, 2012)
1) Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan, dan kelahiran
3) Berhubungan dengan involusi dan pembengkakan payudara
b. Perencanaan
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut
2. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Diagnose Keperawatan
1. Rencana Tujuan
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapkan nyeri
akut berkurang
2. Kriteria Hasil
1) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, mampu menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan.
3) Mampu mengenali nyeri (skala nyeri)
4) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri.
3. Rencana Tindakan
1. Observasi keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital pasien
Rasional : untuk mengetahui perkembangan umum pasien.
2.Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya dan intensitas (skala 1-10)
Rasional : nyeri merpakan pengalaman subjektif yang harus dijelaskan olehpasien
3. Beri posisi yang nyaman
Rasional : untuk merelaksasikan pasien agar nyerinya berkurang.
4. Ajarkan tentang teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri.
5. Kolaborasi dalam pemberian vitamin A (2x1) setiap 12 jam
Rasional : agar kesehatan Ibu lebih cepat pulih setelah melahirkan.

c. Implementasi atau Pelaksanaan

Pelaksanaan keperawatan adalah langkah ke empat dalam tahap proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan
keperawatan) yang telah direncanakan dalam tindakan keperawatan
(AzisAlimul,2009)

d. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan 2 cara yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif.
1. Evaluasi Formatif
Evaluasi yang dilakukan berdasarkan respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan.
2. Evaluasi Sumatif
Evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui secara keseluruhan apakah tujuan
tercapai atau tidak.
 C. Daftar Pustaka
Nurafif H. Amin dan H. Kusuma. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA NIC-NOC jilid 3. Yogyakarta : MediAction.
Cardenito, L.J. 2000. Buku Saku diagosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.
Doenges, M.E. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3. Jakarta : EGC