8 Oktober 2021

Kepada

No : 421.5/0256/SMK Wikrama/X/2021 Yth. Orang tua peserta didik

Hal : Persiapan PTM Terbatas Kelas X, XI dan XII
Lamp : 3 lembar di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,

Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri tentang Panduan
Penyelenggaraan Tatap Muka Terbatas Dilaksanakan Dengan Kapasistas Maksimal
50%, dengan ini SMK Wikrama Bogor akan menyelenggarakan kegiatan
matrikulasi/orientasi protokol kesehatan sebagai persiapan pembelajaran tatap muka
(PTM) terbatas bagi peserta didik sesuai dengan jadwal (terlampir).

Sehubungan dengan hal di atas kami berharap Bapak/Ibu dapat mengizinkan

putra/i Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan tersebut dengan menerapkan protokol
kesehatan dan mengisi surat pernyataan (terlampir).

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala SMK Wikrama Bogor

Iin Mulyani, S.Si.

Lampiran 1
No : 421.5/0256/SMK Wikrama/X/2021
Hal : Persiapan PTM Terbatas

JADWAL MATRIKULASI/ORIENTASI PROTOKOL KESEHATAN

PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS
SMK WIKRAMA BOGOR

PUKUL/ROMBEL
HARI/TANGGAL
06.30 s.d. 10.00 WIB 07.30 s.d. 11.00 WIB
BDP XI-1 BDP XI-2
HTL XI-1 MMD XI-2
Senin, 11 Oktober 2021
MMD XI-1 OTKP XI-2
OTKP XI-1 RPL XI-1
RPL XI-2 RPL XI-3
RPL XI-4 RPL XI-5
Selasa, 12 Oktober 2021
TBG XI-1 TBG XI-2
TKJ XI-1 TKJ XI-2
TKJ XI-3 TKJ XI-4
BDP XII-1 BDP XII-2
Rabu, 13 Oktober 2021
HTL XII-2 MMD XII-1
RPL XII-3 RPL XII-4
TBG XII-2 TKJ XII-2
TKJ XII-1 DKV X-2
Kamis, 14 Oktober 2021
DKV X-1 -
HTL X-1 -
MPLB X-1 MPLB X-2
PMN X-1 PMN X-2
Jumat, 15 Oktober 2021
PPLG X-1 PPLG X-2
PPLG X-3 PPLG X-4
PPLG X-5 KLN X-1
Senin, 18 Oktober 2021 TJKT X-1 TJKT X-2
TJKT X-3 TJKT X-4
Lampiran 2
No : 421.5/0256/SMK Wikrama/X/2021
Hal : Persiapan PTM Terbatas

GUGUS TUGAS COVID-19

SMK WIKRAMA BOGOR
Jl. Raya Wangun Sindangsari Bogor, Telp. (0251) 8242411

Berikut protokol kesehatan/panduan yang harus dilaksanakan oleh peserta didik yang mengikuti
kegiatan matrikulasi/orientasi persiapan pembelajaran tatap muka (PTM) terbatas di SMK
Wikrama Bogor :

A. Persiapan dari rumah dan diperjalanan :

1. Sudah melaksanakan vaksinasi Covid-19, dan membawa sertifikat/kartu vaksin.
2. Sudah mengisi link screening kesehatan sesuai jadwal yang diberikan oleh sekolah (akan
diinformasikan oleh pembimbing rayon).
3. Sebelum berangkat pastikan dalam kondisi sehat (tidak sedang sakit influenza, batuk,
sakit tenggorokan, dan demam).
4. Menggunakan seragam SMK Wikrama Bogor yang dimiliki.
5. Wajib menggunakan masker dua rangkap (masker medis dan masker kain).
6. Dari rumah langsung menuju ke sekolah (tidak singgah ke tempat lain terlebih dahulu).
7. Apabila menggunakan kendaraan umum tetap menerapkan prinsip jaga jarak. Setelah
membayar biaya transportasi dan turun dari kendaraan umum segera gunakan
handsanitizer pribadi.
8. Apabila diantar/dijemput, pengantar berhenti di lokasi yang telah ditentukan yaitu di luar
sekolah, serta dilarang menunggu atau berkerumun selama mengantar/menjemput.

B. Ketika di sekolah :
1. Masker dalam keadaan dipakai.
2. Cek suhu tubuh.
3. Mencuci tangan menggunakan sabun.
4. Disinfektan telapak kaki.
5. Menuju ruang yang telah ditentukan.
6. Setelah selesai kegiatan langsung pulang ke rumah masing-masing dan tidak singgah ke
tempat lain terlebih dahulu.

C. Barang yang harus dibawa :

1. Buku dan Alat Tulis.
2. Masker medis cadangan.
3. Handsanitizer.
4. Minum dalam tumbler/tempat minum.
Lampiran 3
No : 421.5/0256/SMK Wikrama/X/2021
Hal : Persiapan PTM Terbatas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Selaku orang tua dari :

Nama : ................................................................................................

NIS : ................................................................................................

Kelas : ................................................................................................

Rayon : ................................................................................................

Dengan ini saya mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti kegiatan matrikulasi/orientasi
persiapan pembelajaran tatap muka (PTM) terbatas di SMK Wikrama Bogor sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..............., ..................... 2021

Orang tua

Materai
10.000

(.....................................)

*) Catatan : Surat pernyataan dicetak dan dibawa ke sekolah