A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. S.H Nama Suami : Tn. S
Umur : 37 Tahun : 44 Tahun
Pendidikan : SMA : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Petani
Suku/Bangsa : Jawa : Jawa
Agama : Islam : Islam
Alamat : Pekon Fajar Mulya : Pekon Fajar Mulya
No.Telp : 0821-8268-2142
3. Keluhan Utama
Perut mulas menjalar dari pinggang ke perut bagian depan
Mulai terasa nyeri persalinan pukul 03 : 00 WIB
Frekwensi nyeri : 1 kali dalam 10 menit
Lama nyeri yang timbul : 30 detik
Intensitas nyeri.. : agak nyeri ( √ ), nyeri( ), sangat nyeri ( )
Pengeluaran pervagina : lendir campur darah ( √ ), darah ( ), ketuban
( )
Warna pengeluaran vagina : lendir putih sedikit kemerahan
Mulai pengeluaran vagina pukul 11:00
4. Pergerakan janin
Pergerakan janin dalam 3 jam terakhir sebanyak 6 kali
5. Riwayat Perkawinan
Menikah :( 1 )
Umur Menikah : 24 tahun
Lama Menikah : 13 tahun
6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Ha Tgl Tem Usia Jenis Penolo Penyul Kond Jenis BB PB Kea
mil Lahir pat Keha Persalin ng it isi Kelam (gr) (cm) daan
Ke Persa mila an Keha bayi in Anak
linan n milan saat Seka
dan lahir rang
Persali
nan
dan
nifas
1 2009 PMB 40 Normal bidan Tidak Sehat Perem 3300 50 sehat
Ming ada puan
gu
7. Riwayat kehamilan
Trimester I : 1 Kali di PMB , Keluhan : Mual
Trimester II : 3 Kali di PMB , Keluhan : Tidak ada
Trimester III : 3 Kali di PMB , Keluhan : Tidak ada
8. Screening TT : Lengkap/Tidak
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ( √ ) baik,( ) Lemah
b. Kesadaran : ( √ ) Compos Mentis,( ) Apatis,( ) Samnolen
( ) Supor, ( ) Koma
c. TB : 152 cm
d. BB
Sebelum hamil : 55 kg
BB sekarang : 68 kg
e. TTV
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 °C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
Konjungtiva : ( √ ) Merah muda, ( ) Pucat, ( ) Hiperemi
Scelera : ( √ ) Putih,( ) Kuning,( )Perdarahan
Pandangan : ( - ) Kabur
b. Sistem Kardio : ( - ) Dispneu ( - ) Whezing ( - ) Batuk
( - ) Nyeri dada ( - ) Keringat malam
c. Payudara
Pembesaran : ( √ ) Simetris,( ) Asimetris
Putting susu : ( √ ) Menonjol,( ) datar,( ) Tenggelam
( ) Bersih,( ) Kotor
Pengeluaran : …………………….
d. Abdomen
Pembesaran : ( √ ) memanjang,( )melintang
Bekas luka operasi : ( ) ada, ( √ ) tidak ada
Tumor/benjolan : ( ) ada, ( √ ) tidak ada
Nyeri epigastrium : ( ) ada, ( √ ) tidak ada
e. Ekstermitas atas dan bawah
Odema : ( - ) kanan (+/-), ( - ) kiri (+/-)
Varices : ( - ) kanan (+/-), ( - ) kiri (+/-)
3. Pemeriksaaan kebidanan
a. TFU Mc.Donal : 31 cm
TBJ (J.Thausack) : (TFU-12) x 155
( 31 -12 ) x 155 = 2945 gram
b. Leopold
Leopold 1 : bagian fundus ibu teraba bagian bulat tidak
melenting
Leopold 2 : bagian kanan perut ibu teraba bagian bayi datar
dan keras,
dan bagian kiri perut ibu teraba bagian terkecil
dari bayi.
Leopold 3 : Bagian terbawah perut ibu teraba bagian bulat
keras
dan melenting
4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal :
1. Laboratorium
a) HB : 13 gr %
b) Trombosit : Normal
c) Leukosit : Normal
d) Eritrosit : Normal
e) Hematokrit : Normal
f) Gol darah/RH : A+
g) Protein urin : Negatif
2. USG
Persentasi kepala jenis kelamin perempuan dan placenta normal
3. Lain –lain
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………
C. ASSESMENT
1. diagnosa/masalah kebidanan : Ny. S.H G4 P3 A0 Hamil 40 minggu inpartu kala
1 fase aktif
2. diagnosa Bayi : Janin Tunggal hidup intra uterin
D. PLANNING OF ACTION
Tanggal : 24-09-2021 pk.15.00 Wib
Pratikan
(Melia Indrawati,S.ST)
Mengetahui
B. OBYEKTIF :
1. Keadaan umum : ( √ ) Baik,( ) Cukup,( ) lemah
2. Kesadaran : ( √ ) Composmentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen
( ) Supor, ( ) koma
3. TTV
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 °C
4. His teratur Frekuensi 3 x Lamanya 45 "
5. DJJ :frekuensi 142 x / menit ( √ ) teratur,( ) Tidak
6. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 17:05
Atas indikasi : terasa mulas dengan hasil : pembukaan 9 cm
Perineum : menonjol
Vagina : ( - ) Vistula, ( - ) Siskotel, ( - ) Rektokel
Portio : Arah : Retro Pleksi
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 9 cm
Effecement : 90 %
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge III +
C. ASSESMENT
1. diagnosa/masalah kebidanan : Ny. S.H G4 P3 A0 inpartu kala 1 Fase Aktif
2. diagnosa Janin : Janin Tunggal hidup intra uterin
D. PLANNING OF ACTION
B. OBJEKTIF
1. Keadaan umum: ( √ ) Baik,( ) Cukup,( ) lemah
2. Kesadaran : ( √ ) Composmentis,( ) Apatis,( ) samnolen ( ) supor,
( ) koma
3. TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 81 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37° C
4. His teratur Frekuensi 5 kali Lamanya 50 "
5. DJJ :frekuensi 140 x / menit ( √ ) teratur,( ) Tidak
6. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 17:15 WIB
Atas indikasi : ibu mulai meneran dengan hasil : pembukaan 10 cm
Perineum : menonjol
Vagina : ( - ) Vistula, ( - )siskotel, ( - ) rektokel
Portio : Arah : Retro pleksi
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 10 cm
Effecement : 100 %
Ketuban : Negatif
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge IV
Pada inspeksi tampak : perineum menonjol vulva membuka anus
mengembang
C. ASSESMENT
1. diagnosa/masalah kebidanan : Ny. S.H G4 P3 A0 hamil 40 minggu inpartu kala
II
2. diagnose Janin : Janin tunggal hidup intra uterin persentasi kepala
D. PLANNING OF ACTION
Tanggal 24 September 2021 pukul 17 :15
B. OBYEKTIF
1. Keadaan umum : ( √ ) Baik,( ) Cukup, ( ) lemah
2. Kesadaran : ( √ ) Composmentis, ( ) Apatis,( ) samnolen
( ) Supor, ( ) koma
3. TTV
TD : 110 / 78 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 37°C
4. Bayi lahir : ( √ )spontan,( ) SC,( )Forcep vekstraksi, ( ) Vakum
5. TFU : 2 jari bawah pusat
6. Kontraksi uterus : ( √ ) baik,( ) kurang baik,( ) Buruk
7. Kandung kemih : ( √ ) kosong,( ) penuh
8. Pemeriksaan janin ke dua : ( ) ada,( √ ) tidak ada
9. Perdarahan : 150 cc
C. ASSESMENT
1. diagnosa/masalah kebidanan : Ny. S.H P4 A0 Inpartu kala III
D. PLANNING OF ACTION
1. Melakukan inisiasi menyusui dini
2. Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya
bayi kedua, hasil pemeriksaan tidak terdapat janin kedua.
3. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu :
C. SUBJEKTIF : Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan ibu merasa lega bayi
dan placenta sudah lahir semua
D. OBJEKTIF :
1. Plasenta lahir pukul 17 : 35 WIB : ( √ )lengkap, ( ) tidak lengkap
Berat : 500 gr
PTP : 45 cm
Diameter : 20 cm
Laserasi : ( √ ) Marginalis,( ) lateralis,( )sentralis
( )Valamentosa
2. Kontraksi uterus : ( √ ) baik,( ) kurang baik, ( ) Buruk
3. TFU : 3 jari bawah pusat
4. Laserasi jalan lahir :Derajat ( ) 1,( )2,( )3,( )4
5. Perdarahan : 100 cc
C. ASSESMENT
1. diagnosa/masalah kebidanan : Ny. S.H P4 A0 inpartu kala IV
D. PLANNING OF ACTION
Prakti
kan
Melia
Indrawati