PEDOMAN

PRAKTIK KEPERAWATAN 6
KELAS A dan B

KEPERAWATAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIK IMMANUEL
JL KH WAHID HASYIM NO 161, BANDUNG
14
 HALAMAN PENGESAHAN
PEDOMAN MK PRAKTIK KEPERAWATAN 6
PRODI S1 KEPERAWATAN TA 2021/2022

Mata Kuliah : Praktik Keperawatan 6

Beban SKS : 4 SKS
Kode MK : B21207
Team Pembimbing : Anni Sinaga, S.Kp., M.Kep
Roselina T., S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kom
Stephanie Melia, S.Kep., Ners., MNS
Tanggal Pelaksanaan : 1 Maret – 19 Maret 2022

Mengetahui, Bandung, 21 Februari 2022

KUP Prodi S1 Keperawatan Kordinator MK Praktik Keperawatan 6

Lidya Maryani, S.Kep., Ners., MM., M.Kep Stephanie Melia, S.Kep., Ners., MNS

Mengetahui,
Wakil Ketua I

Stephanie Melia, S.Kep., Ners., MNS

1
 PEDOMAN PRAKTIK KEPERAWATAN 6 (4 SKS)
AREA KEPERAWATAN KELUARGA, KOMUNITAS, DAN GERONTIK
S1 KEPERAWATAN KELAS ALIH JENJANG

A. LATAR BELAKANG

Perawat sebagai tenaga kesehatan professional berkewajiban untuk memberikan

asuhan keperawatan di area klinik maupun komunitas. Praktik keperawatan 6 (4 SKS)
diberikan kepada mahasiswa program sarjana keperawatan di tingkat akademik. Fokus
praktik keperawatan VI adalah mengaplikasikan pemberian pelayanan dan asuhan
keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap klien Keluarga,
Komunitas dan Gerontik. Masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial
dengan penerapan pengetahuan tentang konsep keperawatan Keluarga, Gerontik dan
Komunitas dalam menyelesaikan masalah-masalah keperawatan yang muncul sebagai
akibat dari tidak terpenuhinya kebutuhan dasar Keluarga, Gerontik dan Komunitas .

Keperawatan Keluarga, Komunitas Gerontik merupakan suatu bidang dalam

keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan
masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan
pelayanan promotif, preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan
pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat sebagai suatu kesatuan yang utuh,
melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara
optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.

Berkenaan kondisi pandemic Covid-19 dan Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan

Masyarakat (PPKM) yang dilakukan di kota Bandung dan Indonesia, pelaksanaan
Praktik Keperawatan VI dilaksanakan secara hybrid learning.
B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. CAPAIAN PEMBELAJARAN UMUM
Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan Keperawatan komunitas, keluarga
dan gerontik
2. CAPAIAN PEMBELAJARAN KHUSUS
Setelah mengikuti Program Praktik Keperawatan 6 mahasiswa mampu:
a. Mengenal tata kehidupan masyarakat terkait kesehatan di wilayah mitra
melalui pendekatan keperawatan.
b. Mengkaji masalah-masalah kesehatan yang mempengaruhi kesehatan
berdasarkan data hasil survey mawas diri di komunitas bersama
masyarakat.
c. Merumuskan masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat
d. Menggali sumber-sumber daya yang mendukung penyelesaian masalah
kesehatan di masyarakat.
e. Bekerja sama bersama masyarakat dalam rangka pemecahan masalah-
masalah di masyarakat.
f. Melaksanakan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap penanganan
masalah kesehatan di wilayah mitra.

C. WAKTU PELAKSANAAN PRAKTIK DARING

Pelaksanaan praktik keperawatan VI dilakukan secara hybrid learning dari Selasa, 1
Maret 2022 – Sabtu, 19 Maret 2022.

D. PROSES PENCAPAIAN PRAKTIK

1. Apersepsi dan pengarahan
2. Melakukan pengkajian ataupun simulasi survey mawas diri
3. Merumuskan masalah dan merencanakan tindakan asuhan keperawatan.
4. Melaksanakan simulasi musyawarah masyarakat di tingkat RW sebagai dasar
perumusan masalah komunitas
5. Mengembangkan media informasi (leaflet / booklet / lembar balik / Power point /
video) yang relevan dengan penanganan masalah kesehatan sesuai kondisi
PandemicCovid-19
6. Membuat asuhan Keperawatan Keluarga 1 (Satu) Kasus keluarga di wilayah
tempat tinggal mahasiswa sesuai fase perkembangan keluarga.
 7. Membuat asuhan Keperawatan Gerontik dengan 1 (Satu) kasus lansia kelolaan.
8. Menyusun evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut implementasi tingkat RW
9. Menyusun laporan komunitas: kelompok di tingkat RW

E. SISTEMATIKA PRAKTIK KEPERAWATAN 6 (KOMUNITAS,

KELUARGA DAN GERONTIK)

Apersepsi Praktik Keperawatan VI

Komunitas Keluarga Gerontik

Pengkajian Data Kasus: Pengkajian Keluarga: 1 Pengkajian Komprehensif

Simulasi Kasus Komunitas Keluarga Binaan (Keluarga Lansia: 1 Lansia Binaan
( 1 Kelompok: 10 mhs)) mahasiswa atau keluarga (Lansia di dlm keluarga
saudara terdekat) mahasiswa atau lansia

Bimbingan: Analisa Data

Bimbingan: Asuhan Bimbingan: Asuhan
dan Perumusan Masalah
Keperawatan Keluarga Keperawatan Gerontik

Simulasi: Musyawarah
Masyarakat RW (MMRW)
(Setiap kelompok bertukar Student Oral Case Student Oral Case
peran) Analysis: Asuhan Analysis: Asuhan
Keperawatan Keluarga Keperawatan Lansia

Simulasi: Implementasi
Hasil MMRW (Promosi
Kesehatan, Media
Komunikasi Informasi &
Edukasi (KIE); Evaluasi
Struktur dan Proses)

Seminar Besar: Evaluasi

dan RTL tingkat RW
F. KOMPETENSI
Setelah menyelesaikan praktik keperawatan Keluarga, Gerontik dan Komunitas,
mahasiswa memiliki kompetensi sebagai berikut :
1. Melaksanakan praktik yang professional dan berlandaskan pada etika keperawatan
sesuai dengan kode etik PPNI.
a. Berkomunikasi secara professional dengan masyarakat dan tenaga
kesehatan. b. Melindungi masyarakat dari kelalaian tindakan.
c. Memiliki komitmen terhadap tujuan praktik keperawatan Keluarga, Gerontik
dan Komunitas yang yang ditunjukkan dengan memberikan pelayanan yang
berkualitas pada individu, keluarga dan Keluarga, Gerontik dan Komunitas .
d. Mengaplikasikan program pemerintah di masyarakat.
e. Melakukan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.

2. Menunjukkan kemampuan berfikir kritis dan analitis

a. Mengembangkan diri secara professional terus menerus
b. Melakukan praktik keperawatan yang didasarkan fakta
c. Menggunakan standar praktik dalam penerapan asuhan keperawatan.

3. Memberikan asuhan keperawatan menggunakan pendekatan proses keperawatan

Keluarga, Gerontik dan Komunitas
a. Merencanakan asuhan keperawatan yang merefleksikan prioritas,
kesinambungan dan alternatif tindakan untuk mencapai status kesehatan yang
optimal
b. Memberikan asuhan keperawatan yang mencakup tindakan keperawatan atau
terapi modalitas, pendidikan kesehatan dan kolaborasi untuk memfasilitasi
masyarakat memenuhi kebutuhan kesehatannya.
c. Mengimplementasikan dan mengevaluasi efektifitas asuhan keperawatan
yang diberikan menggunakan indikator yang telah dibakukan.
d. Mendokumentasikan setiap tindakan keperawatan dan evaluasi yang
dilakukan.
 4. Melakukan simulasi pengorganisasian dengan target kelompok dan bekerjasama
dengan kelompok masyarakat

5. Menerapkan penelitian keperawatan dan telaah ilmiah dalam pemberian asuhan

keperawatan di Keluarga, Gerontik dan Komunitas .
6. Mengembangkan asuhan keperawatan Keluarga, Gerontik dan Komunitas
berdasarkan evidence base practice.

G. LINGKUP KEGIATAN
Peserta dalam program ini telah mendapatkan konsep komunitas, keluarga dan
gerontik serta telah mengikuti evaluasi secara tertulis. Peserta akan mengaplikasikan
berbagai konsep dalam pencapaian target di:
1. Area Keperawatan Komunitas,
2. Area keperawatan Keluarga
3. Area keperawatan Gerontik

H. PESERTA
Peserta merupakan mahasiswa Keperawatan kelas alih jenjang kelas A-D yang sudah
menyelesaikan MK Keperawatan Komunitas, Keluarga dan Gerontik.
I. DAFTAR NAMA dan PEMBAGIAN KASUS KOMUNITAS KELAS A
KASUS Pembimbing
No Nama Mahasiswa
MMRW Akademik
1 1420121093 Elmita Br Sinuraya
2 1420121195 Emerlinda Selan
3 1420121081 Ester Natalia Dewanti
4 1420121106 Arman.M.Korwa
Stephanie Melia,
5 1420121079 Budy Setyanto KEL I
S.Kep., Ners.,
6 1420121084 Dadan Wahyudin KASUS A
MNS
7 1420121194 Darmaiko Sitinjak
8 1420121071 Desi Natalia Sianturi
9 1420121073 Dirma Suryanti Olla
10 1420121082 Diyah Tiara Suci
11 1420121075 Aep Saepudin
12 1420121201 Agata Dorothea Sianturi
13 1420121096 Arifin
14 1420121196 Farisman Hulu
15 1420121107 Fera Lara Sati KEL II Anni Sinaga,
16 1420121066 Fridawati Kemit KASUS B S.Kp., M.Kep
17 1420121088 Fuad Afdlol
18 1420121087 Halena B.Loban
19 1420121055 Herlina Sri Herawati
20 1420121062 Idad Darul Khoer
21 1420121069 Nenden Fernandes
22 1420121110 Noferius Gea
23 1420121059 Nurjamilah
24 1420121105 Madeina Famani
25 1420121067 Marta Pera Sonata KEL III Anni Sinaga,
26 1420121101 Mery Hariany KASUS B S.Kp., M.Kep
27 1420121092 Mikael Langkola
28 1420121102 Monica Agustina Purba
29 1420121077 Musa Buwana Raya
30 1420124057 Natalia Madayanti
31 142021108 Irwansyah Nugraha
32 1420121070 Lemmy Horasniari Purba
33 1420121063 Luciana Risky Amalia
34 1420121193 Patricia Sitinjak
Stephanie Melia,
35 1420121068 Paula Kurniasih KEL IV
S.Kep., Ners.,
36 1420121072 Peronika KASUS C
MNS
37 1420121098 Ratna Wulan
38 1420121057 Riangga Widodo
39 1420121104 Rina Trisnawati
40 1420121074 Robertus Krismanto
7
 KASUS Pembimbing
No Nama Mahasiswa
MMRW Akademik
41 1420121080 Timbul Manullang
42 1420121085 Tiny Lestari S
43 140121099 Tuti Hendrawati
44 1420121060 Wigati
Roselina T,
45 1420121199 Slamet Awaludin KEL V
S.Kep., Ners.,
46 1420121076 Soetijowati KASUS D
M.Kep., Sp.Kom
47 1420121100 Sopiana Sopi
48 1420121066 Sorlin Tambila
49 1420121090 Stefanus Laia
50 1420121095 Tacih
51 1420121103 Ronal Denisan Penaoni
52 1420121086 Sara Puspita sari
53 1420121064 Siti Khalimah
54 1420121065 Siti Rahmawati Roselina T,
KEL VI S.Kep., Ners.,
55 1420121094 Winda Liani
KASUS D
56 1420121083 Yani M.Kep., Sp.Kom
57 1420121061 Yudha Herlangga Kharisma
58 1320121078 Yusta Astri Lestari
59 1420121091 Yustam Karlau

8
DAFTAR NAMA dan PEMBAGIAN KASUS KOMUNITAS KELAS B

KASUS Pembimbing
No Nama Mahasiswa
MMRW Akademik
1 1420121114 Adventila Art Tivani
2 1420121152 Agus Susanti
3 1420121153 Anna Lusia
4 1420121123 Christian ade saputra
Stephanie Melia,
5 1420121117 Citra Putri Gayatri KEL I
S.Kep., Ners.,
6 1420121118 Claudia Yolanda Lindri KASUS A
MNS
7 1420121124 Devi Virgandari
8 1420121151 Dewi Anggita P
9 1420121115 Dian Mardiana
10 1420121121 Diastrik Lipin
11 1420121150 Eka
12 1420121136 Elis Trafina
13 1420121147 Fhenty Hariyanty B
14 1420121148 Florensia Fatmawani
15 1420121137 G Septian arjuna KEL II Anni Sinaga,
16 1420121139 Heriadi KASUS B S.Kp., M.Kep
17 1420121116 Hermina Asui
18 1420121146 Ismawati, A.Md.Kep
19 1420121134 Kristianus
20 1420121122 Lusius
21 1420121143 Nopriani
22 1420121120 Oravininia Nawang Tarigas
23 1420121145 Patrichia Claudia Satyowati
24 1420121111 Philipus Bong Bong
25 1420121112 Ratno Deby KEL III Anni Sinaga,
26 1420121141 Resti Andriani KASUS B S.Kp., M.Kep
27 1420121142 Riyadi
28 1420121135 Simson Frengki
29 1420121131 Sugianto
30 1420121130 Sutiagres
31 1420121119 Trifonia Afridiana
32 1420121138 Valentinus Endy
33 1420121113 Wina Maria
34 1420121149 Windi vernando
Roselina T,
35 1420121133 Yoel Sutanto KEL IV
S.Kep., Ners.,
36 1420121154 Yolanda Eulogia KASUS D
M.Kep., Sp.Kom
37 1420121132 Yosua Febriyanto
38 1420121155 Yovita Deutelin
39 1420121140 Yuyun Lestari
40 1420121144 Zwefornia Sulvina Edinata
9
J. JADWAL KEGIATAN
Pelaksanaan Praktik Keperawatan VI (Komunitas, Keluarga Dan Gerontik) tanggal 1
Maret 2022 – 19 Maret 2022. Distribusi waktu pada kegiatan ini, adalah:
Minggu Kegiatan Metode Pembelajaran
1 a. Apersepsi Praktik Keperawatan VI Synchronous Learning:
1 Maret – 7 b. Simulasi kasus: Pengkajian (Survey Mawas Diri  Bimbingan kasus
Maret 2022 Komunitas)  Simulasi Kasus
c. Melakukan Pengkajian keluarga dan Lansia  Virtual Conference
binaan (Zoom or Google Meet);
d. Merumuskan masalah kesehatan sesuai kasus Messaging;
kelolaan yg dibina
e. Persiapan dan Pelaksanaan Simulasi MMRW Asyhncronous Learning:
Email, Google classroom.

2 a. Analisa Data dan Perumusan masalah Synchronous Learning:

7 Maret – 9 berdasarkan hasil Survey Mawas Diri.  Bimbingan kasus
Maret 2022 b. Simulasi Musyawarah Masyarakat Tingkat RW  Simulasi Kasus
c. Menyiapkan media, SDM, Sarana penanganan  Virtual Conference
masalah di masyarakat. (Zoom or Google Meet);
Messaging;
d. Penyusunan Asuhan Keperawatan 1 keluarga
binaan dan 1 Lansia Binaan
Asyhncronous Learning:
Email, Google classroom.

3&4 a. Melakukan simulasi implementasi penanganan Synchronous Learning:

10 - masalah di masyarakat  Bimbingan kasus
19 Maret b. Melakukan evaluasi struktur dan proses.  Simulasi Kasus
2022  Virtual Conference
c. Mengembangkan media dan metode penanganan
masalah. (Zoom or Google Meet);
d. Bimbingan pelaporan kegiatan kelompok Messaging;

e. Implementasi Askep Keluarga dan Lansia Binaan

Asyhncronous Learning:
Email, Google classroom.

f. Seminar Kelompok (Simulasi: Pelaporan hasil Synchronous Learning:

kegiatan, RTL dan Terminasi dgn Masyarakat)  Bimbingan kasus
g. Pelaporan hasil kegiatan  Simulasi Kasus
h. Evaluasi Askep Keluarga dan Lansia  Virtual Conference (
Zoom or Google Meet);
Messaging;

Asyhncronous Learning:
Email, Google classroom.

10
K. PEMBIMBING
1. Anni Sinaga, S.Kp., M.Kep
2. Stephanie Melia, S.Kep., Ners., MNS
3. Roselina Tambunan, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kom

L. Komponen Penilaian
Bobot dalam
No Komponen Penilaian
Persentase
1 Pencapaian Keperawatan Komunitas

a Laporan dan Hasil Analisa Data SMD 15 %

b Implementasi Kegiatan dan Inovasi 20%

c Seminar Kelompok Akhir 15 %
d Laporan Kelompok 10%
2 Pencapaian Keperawatan Keluarga dan Gerontik
a Askep Keluarga Binaan 15 %
b Askep Lansia Binaan 15%
c Student Oral Case Analysis 10%
Total 100%
Penilaian akhir tersebut akan diformasikan menjadi nilai dalam bentuk nilai mutu
(A,B,C,D). Format evaluasi dan laporan terlampir.

M. PENUTUP
Pedoman Praktik Keperawatan 6 merupakan salah satu buku pedoman yang menjadi
standar acuan dalam pencapaian kompetensi keperawatan komunitas, keluarga dan
gerontik, khususnya bagi Mahasiswa S1 Keperawatan di STIK Immanuel Bandung.
Buku pedoman ini diharapkan menjadi acuan dalam proses pelaksanaan praktik,
bimbingan dan evaluasi bagi Tim Pembimbing Praktik Keperawatan 6.

11
 Referensi

1. Miller, Carol (2012). Nursing for Wellness in Older Adults. 6th Ed. Wolters Kluwer Health
2. Tabloski, Patricia A (2014). Gerontologic Nursing. 3rd Ed. Pearson
3. Meiner, Sue E. (2015). Gerontologic Nursing. 5th Ed. Elsevier
4. Wallace, Meredith. (2008). Essential of Gerontological Nursing. Springe Publishing Company
5. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. EGC
6. Wilkinson, J.M (2016). Diagnosis Keperawatan. Ed. 10
7. PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Ed.1
8. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Ed.1
9. PPNI. (2018). Standar Keluaran Keperawatan Indonesia. Ed.1
10. IPKKI-PPNI. (2017). Panduan keperawatan asuhan keperawatan individu, keluarga, kelompok
dan komunitas dengan modifikasi NANDA, ICNP, NOC dan NIC di Puskesmas dan
Masyarakat. Penerbit Universitas Indonesia.
11. Nies, M.A., & McEwen, M., (2015). Community / public health nursing: promoting the health of
populations. 6th Ed. Elesevier Saunders: St. Louis
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2016 Tentang Rencana Aksi
Nasional Kesehatan Lanjut Usia Tahun 2016-2019
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/187/2017 Tentang
Formularium Ramuan Obat Tradisional Indonesia
14. Kementrian Pertanian. (2019). Tanaman obat: Warisan tradisi nusantara untuk kesejahteraan
rakyat. Balai Penelitian Tanaman Rempah dan Obat
15. PPNI. (2020). Panduan asuhan keperawatan di masa pandemic covid-19. Ed. 1. Dewan Pengurus
PPNI

Website:
https://covid19.go.id/
www.kemkes.go.id
consultgeri.org
hign.org
World Health Organization
Lampiran 1: JADWAL KEGIATAN NP 6 KOMUNITAS KELUARGA GERONTIK

Koordinator : Stephanie Melia, S.Kep., Ners., MNS

Tim : 1 Stephanie Melia, S.Kep., Ners., M.N.S & 2 Roselina Tambunan, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kom; Anni Sinaga, S.Kp., M.Kep
1 Maret – 19 Maret 2022
No KEGIATAN 1 Maret – 6 7 Maret – 9 Maret 8 – 12 Maret 13 Maret – 19 16 – 19
Maret 2022) 2022) 2022) Maret 2022 Maret
2022
1 Penjelasan Praktik Keperawatan 6
2 Pengkajian data Keperawatan Komunitas, Keluarga
dan Gerontik
4 Analisa Data
6 Seminar Hasil Analisa Data MMRW ‘Simulasi”
7 Perencanaan intervensi Kep Komunitas dan
Keluarga, Gerontik
8 Penyusunan Materi Edukasi dan Konseling
(Promosi Kesehatan)
10 Simulasi: Implementasi Keperawatan
Komunitas, Keluarga dan Gerontik
11 Penyusunan Laporan Kelompok
12 SOCA Askep Keluarga dan Gerontik

13 Seminar Akhir Kelompok

14 Pengumpulan Laporan Kasus Akhir
Komunitas, Keluarga dan Gerontik
(Maksimal Rabu, 23 Maret 2022)

12
Lampiran 2: Struktur Organisasi

STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN

PRAKTIK KEPERAWATAN 6: KELOMPOK ..

Ketua 1.
Wakil Ketua 2.
Sekretaris 3.
PJ Seminar MMRW 4.
PJ Implementasi 5.

PJ Sie Ilmiah (laporan :

akhir)

13
Lampiran 3: Daftar Hadir Bimbingan Praktik Keperawatan 6
Kelompok :
Bimbingan/Diskusi : I

Tanggal/Jam:

Tempat:

Mahasiswa Pembimbing Lapangan

Hasil Bimbingan/Diskusi

Lampirkan Screenshoot Bimbingan

Bimbingan:

Tanggal/Jam:

Tempat:

Mahasiswa Pembimbing Lapangan

Hasil Bimbingan:

Lampirkan Screenshoot Bimbingan

Mengetahui
Pembimbing Akademik :

14
Lampiran 4 : Daftar Hadir Kegiatan

DAFTAR HADIR
Kegiatan :
Tempat :
Tanggal dan :
Waktu

NO NAMA INSTANSI /ASAL TTD

Keterangan: Bisa dalam bentuk laporan screenshoot dan google form

15
Lampiran 5: Sistematika Penulisan Laporan Praktik Keperawatan 6

Daftar Isi

Cover
Kata pengantar .......................................................................................................... i
Ucapan terima kasih ................................................................................................. ii
Abstrak…………………………………………………………………………….. iii
Daftar isi ................................................................................................................... iv
BAB I: PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A. Latar belakang .............................................................................................. 1
B. Tujuan penulisan .......................................................................................... 6
C. Metode pengumpulan data ........................................................................... 7
D. Manfaat penulisan ........................................................................................ 8
E. Sistematika penulisan ................................................................................... 9
BAB II: TINJAUAN TEORITIS ............................................................................. 10
A. Konsep Keperawatan Komunitas ................................................................. 10
B. Konsep Keperawatan Keluarga ..................................................................... 25
C. Konsep Asuhan Keperawatan Gerontik ....................................................... 38
D. Konsep Pendidikan Promosi Kesehatan ....................................................... 45
E. Konsep Masalah Umum di RW .................................................................. 101
F. Konsep Penyakit .................................................................................. 114
BAB III: PROFIL RW 01 DAN ANALISA DATA ................................................. 130
A. Profil RW 01 ................................................................................................ 130
B. Hasil SMD RW 01 ....................................................................................... 132
C. Analisa Data ................................................................................................. 187
D. Scoring dan Prioritas Masalah ...................................................................... 194
E. Daftar Masalah Keperawatan ....................................................................... 196
F. Planning of Action (POA) ............................................................................ 197
BAB IV: IMPELEMENTASI DAN PEMBAHASAN ............................................ 213
A. Implementasi ................................................................................................ 213
B. Pembahasan .................................................................................................. 227
BAB V: PENUTUP .................................................................................................. 236
A. Kesimpulan ................................................................................................... 236
16
B. Saran.............................................................................................................. 237
Daftar Pustaka

Lampiran

17
Lampiran 6: Halaman Sampul Laporan Kelompok

LAPORAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEPERAWATAN 6

KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK DI RW …
1 Maret – 19 Maret 2022

Oleh:
NAMA NPM

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG 2022

18
Lampiran 7 : ANALISA DATA DAN PRIORITAS MASALAH

No Data Masalah
1

4.

19
Untuk menentukan prioritas masalah maka digunakan metode CARL (Capability,
Accesibility, Readness, Leverage) dengan menggunakan skor mulai dari nilai 1-5
dengan kriteria CARL:

a) C: Ketersediaan Sumber Daya ( sarana, prasarana, dan dana)

b) A: Kemudahan, masalah yang ada diatasi atau tidak ( Metode, peraturan, dan
petunjuk pelaksanaan)
c) R: Kesiapan dari tenaga pelaksana, seperti keahlian, kemampuan, motivasi
d) L: Daya ungkit alternatif dalam menyelesaikan masalah.

Seberapa besar pengaruh antara kriteria yang satu dengan kriteria yang lain dalam
pemecahan masalah yang dibahas. Nilai total merupakan hasil perkalian C x A x R x
L, yang menjadi prioritas masalah adalah dilihat dari nilai tertinggi sampai dengan
nilai terendah

Rentang nilai yang digunakan adalah 1- 5 :

a) Sangat penting :5
b) Penting :4
c) Cukup penting :3
d) Kurang penting :2
e) Sangat kurang penting :1
Matriks Alternatif Pemecahan Masalah dengan Metode CARL
No Masalah C A R L Nilai Ranking
1
2
3
4

20
Lampiran 8 : FORMAT POA

Jenis Tujuan Sasaran PJ Petugas yg Sumber Waktu / Tempat Indikator

Kegiatan Terlibat Dana Jadwal Keberhasilan
Pelaksan
aan

21
Lampiran 9: Format SAP

SAP INDIVIDU / KELOMPOK

………………………………..

Disusun Oleh:
………………
NIM …………….

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG 2022

22
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik :
Sasaran :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pelaksana :

A. Latar Belakang

B. Tujuan

C. Metode

D. Media dan Alat

E. Susunan Kegiatan

F. Materi (Edukasi Kesehatan)

G. Media (PPT, Leaflet dan video kegiatan Promosi Kesehatan; Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE)

23
Lampiran 10: Format Asuhan Keperawatan Gerontik

1. Laporan Pendahuluan wajib: minimal 4 Diagnosa Keperawatan Tunggal; 4 Ringkasan

Diagnosa Keperawatan; 5 Rencana Asuhan Keperawatan (6 Intervensi mandiri (Sesuai

kaidah SMART) dan 2 Intervensi Kolaborasi)

2. Referensi wajib: buku Keperawatan (2009 – 2021); artikel penelitian (2016 – 2021).

Tidak diperbolehkan mengambil referensi dari Wikipedia, Blogspot ataupun

Anonmyous)

3. LP dan LK: Wajib diketik di kertas A4, Huruf Calibri 12; Spasi 1.5; Margin atas 3 cm;

Margin Kiri 3 cm; Margin kanan 2.5 cm; Margin bawah 2.5 cm. Untuk ukuran huruf

di tabel intervensi keperawatan diberikan rentang (10 – 12).

4. Pengumpulan maksimal 3 hari setelah di hari terakhir praktik di lapangan.

24
 LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA:
JUDUL NIM :

A. Definisi
B. Etiology
C. Faktor resiko
D. Klasifikasi
E. Patofisiology (Pathway yang menunjukan minimal 5 masalah keperawatan
Gerontik)
F. Tanda dan gejala
G. Diagnostik Penunjang
H. Ringkasan Diagnostik Keperawatan (minimal 4 masalah keperawatan,
merujuk pada NANDA 2018 - 2020)
I. Analisa Data
J. Rencana Asuhan Keperawatan (4 Renpra: 5 intervensi mandiri dan 2
intervensi kolaborasi)
Daftar Pustaka

25
H. Ringkasan Diagnosa Keperawatan
Setiap Diagnosa Keperawatan harus dilengkapi dengan format ringkasan.
Dx Keperawatan
Definisi

Batasan karakteristik

Pengkajian

Faktor yg berhubungan

Alternatif Dx (Saran
Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang::

Tujuan Jangka Pendek (SMART):

Kriteria Hasil (minimal 4 kriteria)

Intervensi (NIC)

Ket: * Tuliskan referensi buku dan halaman.

26
 I. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Data Subjektif:

Data Objektif:

Data Subjektif:

Data Objektif:

27
Intervensi Keperawatan
No DX. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil:

28
1. Format Pengkajian
IDENTITAS
NAMA: USIA : thn P/L
MENIKAH/TIDAKMENIKAH/JANDA/DUDA SUKU : AGAMA :
PENDIDIKAN: TIDAK TAMAT SD/TAMAT ALERGI:
SD/SMP/SMU/PT
ALAMAT:
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU
LOKASI & PENYEBAB:

DAMPAK PADA KESEHATAN:

*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA

(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST):

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB: ….. cm / ….. kg

TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis : …… cm

29
TTV : Nadi ( … / mnt); Respirasi ( …. / mnt); Suhu (…..) ; TD ( …./…. mmHg)
(Tanggal pemeriksaan harus dicantumkan)

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN

JENS ALAT BANTU:
LAMA PEMAKAIAN: ……
PENGKAJIAN LANSIA
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: skor Barthel indek 75 interpretasi ketergantungan (7/03/2022)
PENGKAJIAN KOGNITIF:
SPMSQ:
PENGKAJIAN JATUH:
PENGKAJIAN NUTRISI:
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE:
PENGKAJIAN NYERI:
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA: LEHER:

MATA: DADA:

HIDUNG: ABDOMEN

MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA:

TELINGA: EKSTREMITAS:

30
INTEGUMEN: REFLEKS:

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN
BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml / < 200
ml sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK WAKTU/LAMA OLAH
PERNAH RAGA:
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / OLAH Ket:
RAGA LAINNYA
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS:
POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS / LEMBEK
JERNIH/KUNING KERUH
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket: Ket :
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA /
ADA* ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 DENGAN SABUN/TIDAK Ket:

31
KALI SEHARI DENGAN SABUN
SIKAT GIGI: YA/TIDAK
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 SAAT MANDI/SETELAH
KALI MAKAN/SEBELUM TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket:
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
KALI / 3 KALI / TIDAK TERATUR PORSI/LAINNYA (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu hari)
Pagi:
Siang:
Malam:
Snack/Makanan tambahan:
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS:
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:
PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS Ket:

SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA ( ...........................)
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL:
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN:
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI:
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN:
KEGIATAN YANG DILAKUKAN:
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN

32
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL (BARTHEL
INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : Usia :

Tempat : Tanggal :
Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan
(verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang
tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi
kemandirian.

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen
5= bantuan
10= mandiri
2. Mandi
0= bantuan
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi
0 = bantuan
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
0= dependen
5= membutuhkan bantuan
10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema)
5 = bantuan
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih
0= incontinent (kateter atau dependen)
5= bantuan

33
10= mandiri

34
 NO AKTIVITAS NILAI
7. Aktivitas toilet
0= dependen
5= bantuan
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat
tidur
0= tidak mampu untuk duduk
5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang
10= membutuhkan sedikit bantuan (minor)
15= mandiri
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda)
5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu
5= bantuan
10= mandiri
JUMLAH

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
22- 60 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
61 – 90 : Ketergantungan sedang (moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Bandung ,…../…./…….

………………………
Sumber:

Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland
State Med Journal, 14: 56-61.

35
35
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien: Usia :

Tempat: Tanggal :

NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor

Klien

1. Sekarang hari? 10 detik 1

Tanggal 10 detik 1

Bulan 10 detik 1

Tahun 10 detik 1

Musim 10 detik 1

2. Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1

Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1

Sekarang kita di kota? 10 detik 1

Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1

Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1

3. Pewawancara menyebutkan nama tiga buah benda (Contoh: bola,

kursi, lampu), ucapkan perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama tersebut
20 detik 3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda tersebut sampai
lansia dapat menyebutkan dengan benar.

4. Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 huruf) dari akhir ke 30 detik 5

awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-m-a-l/ t-a-p-i-l

5. Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan 10 detik 3

sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang benar.

6. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan pensil dan arloji) (2 20 detik 2

angka bila benar).

7. Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau Tapi” 10 detik 1

8. Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1

‘PEJAMKAN MATA ANDA’

36
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien

9. Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk menulis 30 detik 1
sebuah kalimat

10. Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk meniru 1 menit 1
gambar ini ( 1angka bila benar)

11. Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah selembar kertas 30 detik 3

dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai (3 angka bila benar)

Skor Total 30

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

Bandung,…../…./…….

………………………

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method
forgrading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,
12(3): 189-198.

37
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : Tanggal :
Usia :
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point
salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia?*
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari
angka baru secara menurun.
Skor Total
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skor
5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Bandung,…./…/……..

……………………
Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London,
p. 56-57.

38
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Usia :

Tempat : Tanggal :

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan
di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke
kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan berakhir
pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2
menit atau lebih.
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai
berjalan, berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya
ingat.
 Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi
Tanggal :
Test 1 : detik
Observasi :
Tanggal :
Test 2 : detik
Observasi :
Bandung,…../…./…….
………………………
Sumber:

Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.
Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)

Nama Klien : Tanggal:

Usia : Tempat :
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu terakhir. Berikan nilai
sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya? Ya/Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau hobi Ya/Tidak
akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup ini? Ya/Tidak
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya/Tidak
Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, dibanding pergi Ya/Tidak
keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Ya/Tidak
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk beraktivitas? Ya/Tidak
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik dibanding Ya/Tidak
Bapak/Ibu?
Total

Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak depresi)
Skor 7 (+3) : Depresi ringan
Skor 12 (+2) : Depresi berat
 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

Nama Klien : Jenis kelamin :

Usia : BB : kg TB : cm

Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan kondisi
klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir berhubungan
dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah.
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN
PENGUKURAN LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14)
Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi
Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf

43
Lampiran 11: Format Evaluasi

Kelompok :
MK Praktik Keperawatan VI: Nama Mhs :
Format Penilaian Laporan
Kelompok

Keterangan:
 Nilai 4 : semua indikator penilaian dilakukan dengan sangat baik
 Nilai 3 : sebagian besar indikator penilaian dilakukan dengan baik
 Nilai 2 : sebagian kecil indikator penilaian dilakukan dengan cukup baik
 Nilai 1 : sebagian kecil indikator penilaian dilakukan dengan kurang baik

Nilai Bobot x
NO INDIKATOR Bobot
(1-4) Nilai
1. Pengkajian
1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat
2. Mengeksplorasi data
3. Ketepatan interpretasi dan pengkategorian data 15
4. Mengidentifikasi masalah keperawatan berdasarkan
data

2. Diagnosa Keperawatan
1. Mengidentifikasikan dx keperawatan komunitas
(actual, risiko dan potensial)
2. Merumuskan dx Keperawatan komunitas berdasarkan
data dan kebutuhan Komunitas 15
3. Menetapkan prioritas dari masalah
kelompok/komunitas
4. Menetapkan tujuan yang sesuai dan konsisten dengan
diagnosa
Intervensi Keperawatan
1. Penyusunan intervensi keperawatan komunitas
memenuhi kaidah SMART
2. Menetapkan kriteria evaluasi yang dapat diukur
3. Keterlibatan komunitas dalam rencana keperawatan
25
komunitas (pelaksanaan kegiatan MMRW)
4. Meliputi aspek promotive, preventive, kuratif dan
rehabilitative

44
 Nilai Bobot x
NO INDIKATOR Bobot
(1-4) Nilai
Implementasi Keperawatan
1. Kelengkapan SAP Penyuluhan kesehatan berdasarkan
intervensi
2. Dokumentasi Promosi Kesehatan (video, media dan
25
materi Edukasi kesehatan)
3. Ringkasan pelaksanaan kegiatan (jadwal waktu
kegiatan, tujuan, pelaksanaan dan evaluasi )
4. Inovasi dan kreativitas dalam pelaksanaan kegiatan
5. Evaluasi
1. Evaluasi hasil implementasi berdasarkan tujuan dan
kriteria evaluasi
2. Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan kelompok/ 10
komunitas yang akan datang
3. Ketersediaan evaluasi proses dan hasil (kueisoner
edukasi kesehatan)
6. Critical Thinking
1. Tinjauan Literatur dan Daftar Pustaka menggunakan
referensi yang terbaru (5 tahun terakhir)
10
2. Perumusan intervensi dan pelaksanaan implementasi
berdasarkan evidence based practice

TOTAL

Total Nilai = Skor x Bobot =

4

Bandung, Maret 2022

Pembimbing Praktik Keperawatan 6

………………………………………..

45
 Nama:

NIM:
Format Evaluasi Laporan
Asuhan Keperawatan Evaluator: TTD:

Tempat :
Keterangan:
 Nilai 3 : bila semua indikator penilaian didemonstrasikan dengan adekuat
 Nilai 2 : bila sebagian besar indikator penilaian terpenuhi, tetapi ada yang kurang adekuat
 Nilai 1 : bila sebagian kecil indikator penilaian dilakukan dengan adekuat
 Nilai 0 : semua indikator penilaian tidak dilakukan

NO INDIKATOR NILAI
1. Pengkajian
1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat
2. Ketepatan prosedur pengumpulan data

2. Diagnosa Keperawatan
1. Kemampuan merumuskan diagnose keperawatan gerontik berdasarkan
masalah dan kebutuhan klien.
2. Menetapkan prioritas dari masalah klien
3. Menetapkan tujuan yang sesuai dan konsisten dengan diagnosa
4. Menetapkan kriteria evaluasi yang dapat diukur

3. Intervensi Keperawatan
1. Menyusun rencana tindakan Keperawatan Gerontik untuk mencapai tujuan
2. Meliputi aspek peningkatan dan pencegahan, rehabilitasi dan kuratif

4. Tujuan Keperawatan
1. Sesuai dengan rencana tindakan
2. Berfokus pada masalah
3. Menuliskan sesuai kriteria SMART
4. Sesuai dengan kemampuan klien dan keluarga

5. Strategi Pelaksanaan Tindakan

1. Menentukan topik pertemuan dengan jelas
2. Menentukan waktu dan tempat pertemuan berdasarkan kesepakatan dengan
klien.
3. Merumuskan rencana tindakan

46
 NO INDIKATOR NILAI
6. Evaluasi Tindakan Keperawatan
1. Mengobservasi perilaku klien (kemampuan dan kemauan) setelah dilakukan
tindakan Keperawatan
2. Menilai hasil tindakan Keperawatan berdasarkan pada tujuan
3. Memecahkan masalah berdasarkan kebutuhan klien

7. Evaluasi Perkembangan Keperawatan

1. Membuat rencana tindak lanjut yang akan dilakukan klien secara mandiri
2. Memvalidasi hasil tindakan Keperawatan Gerontik berdasarkan tujuan
3. Membuat kontrak tindakan yang akan datang
TOTAL NILAI

Nilai Mentah Angka Nilai Mentah =

21-17 90-100
16-12 80-89 Angka =
11-7 65-79
6-4 55-64
3-0 <55

47
 Nama:
Format Penilaian NIM:
Ujian Komprehensif
Evaluator: TTD:
Asuhan Keperawatan

Tempat :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDA NILAI
K
Persiapan
1. Membuat rancangan penyuluhan 10
2. Mempersiapkan klien dan keluarga 5
3. Mempersiapkan tempat dan alat bantu peraga 5
Pelaksanaan
4. Fase perkenalan (memberi salam,
10
memperkenalkan diri, dan menjelaskan tujuan).
5. Teknik komunikasi (Bahasa yang digunakan jelas
dan dapat dimengerti, mendengarkan secara aktif 10
dan sikap menghargai)
6. Aplikasi teori kedalam tindakan yang
10
dilaksanakan.
7. Ketrampilan menggunakan alat bantu 10
8. Memfasilitasi klien untuk bertanya 5
9. Memberi reinforcement kepada klien 10
10. Penguasaan materi penyuluhan 10
11. Melibatkan klien atau keluarga sebagai peserta
5
penyuluhan
Evaluasi
12. Melakukan evaluasi sesuai tujuan dan kriteria
10
hasil
Total Nilai

48