FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN

PRODI DIV KEPERAWATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

Nama Mahasiswa : SRI RAMADHAN

NIM : P07120419065
Ruang : RAWAT INAP
No. Register :-
Tanggal MRS : 7 November 2020 Jam: 23.00
Tanggal Pengkajian : 8 November 2020 Jam: 06.00

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M. S
Umur : 2 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Bima/Bima
Agama : Islam
Status Marietal :-
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Bahasa yang digunakan : Bima
Alamat : Rontu
Kiriman dari :-
Cara Masuk : BPJS
Diagnosa Medis : GEA
Alasan Dirawat : Mencret cair, mual, muntah, lemas, demam
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. I
Umur : 26
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Bima/Bima
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :SMA

1
 Bahasa yang digunakan : Bima
Alamat : Rontu
Hubungan dengan Pasien : Bapak kandung

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:
Mencret
2. Keluhan saat dikaji:
Mencret cair, nafsu makan kurang, k/u lemah
3. Upaya yang telah dilakukan: -
4. Riwayat Penyakit Sekarang:
Ibu pencret cair sejak 2 hari, mual-mual, muntah sering sejak 2 hari, lemas,
demam
5. Riwayat Penyakit Dahulu:
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit yg
sama
6. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama
7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Ibu pasien mengatakan rumahnya selalu bersih dan disapu setiap pagi dan pasien
tidak main di tempat kotor
8. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll
Ibu pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat bantu atau memiliki
alergi

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan mandi 2 kali sehari mnggunakan sabun, menggosok
gigi saat mandi
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan saat sakit pasien tidak mau mandi
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme :
Sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan makan 2-3 hari sekali porsi makan satu piring untuk
anak, jenis makanan tidak menentu, minum 3-4 gelas sehari
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan saat sakit, pasien kurang nafsu makan
c. Pola Eliminasi:

2
 Sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan BAB 1 kali sehari berwarna kuning, konsistensi
lembek, BAK 3-4 kali sehari berwarna kuning jernih
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan saat sakit pasien mencret cair selama 2 hari, BAK 3-4
kali sehari
d. Pola tidur dan Istirahat :
Sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidur selama 11-14 jam sehari
termasuk tidur siang
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan, saat sakit pasien kurang tidur karena sering mencret
dan mual muntah
e. Pola Aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan selama di rumah pasien hanya di rumah saja bermain
dengan keluarganya
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya kurang beraktivitas karena tubuhnya lemas
f. Pola Hubungan dan Peran :
Sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan pasien berperan sebagai anak dan memiliki hubungan
yang baik dengan keluarganya
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak bisa menjalankan perannya selama sakit
g. Pola Sensori dan Kognitif :
Sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan pendengaran dan penglihatan anaknya yang baik
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan pendengaran dan penglihatan anaknya yang baik
h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
Sebelum sakit: -

3
 Saat sakit :-
i. Pola Seksual dan Reproduksi :
Sebelum sakit: -
Saat sakit :-
j. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :
Sebelum sakit: -
Saat sakit :-
k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :
Sebelum sakit: -
Saat sakit :-
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah GCS: - E V M
2. Tanda-tanda vital Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah : -
Suhu : 37,70C Antropometri:
Nadi : 94 X/menit. TB: 81 cm
Respirasi : 20X/menit BB: 11 Kg (sebelum dan saat sakit)
IMT: 16,77 LILA : -
3. Body Systems (Untuk Gadar)
a. Pernafasan (B 1 : Breathing):
Pola nafas teratur, jenis normal, tidak terpasang oksigen
b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding) :
Tidak ada keluhan nyeri dada, suara jantung normal, konjungtifa pucat,
JVP normal
c. Persyarafan (B 3 : Brain) :
Tidak ada keluhan pusing, tidak kaku kulduk, tidak ada kelumpuhan, tidak
ada gangguan persepsi sensorik
d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) : -
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) :
BAB lunak, diet lunak
f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) :
Pergerakan sendi bebas, akral hangat, turgor kulit baik
g. Sistem Endokrin : -
4. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :
KEPALA
Mata : Bentuk simetris, tidak ada lesi. Tidak ada nyeri tekan

4
 Hidung: Bentuk simetris, tidak ada sekret. Tidak ada nyeri tekan
Mulut : Bentuk simetris, tidak ada sianosis. Tidak ada pembengkakan
Telinga: Bentuk simetris, tidak ada sekret dan perdarahan. Tidak ada
pembengkakan
Rambut: Penyebaran rambut merata dan tampak hitam
WAJAH: Tidak ada lesi, tampak meringis. Tidak ada massa, tidak ada udem,
tidak ada nyeri tekan
LEHER : Bentuk simetris, tidak ada sekret. Tidak ada nyeri tekan
DADA : Bentuk simetris, tidak ada lesi. Tidak ada nyeri tekan, pergerakan
dinding dada simetris, tidak ada pembesaran massa
PERUT : BU (+) NT epigastrium (-)
INTEGUMEN dan EKSTREMITAS : Akral hangat
GENETALIA : Tidak terpasang kateter
F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)
1. Laboratoriun : -
2. Rontgen : -
3. USG : -
4. ECG : -
5. CT-SCAN: -
G. TERAPI (TGL/BLN/THN): 7-9 NOVEMBER 2020
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat
1  RL looding 100 cc 100 cc IV Menambah elektrolit
lanjut 18 tpm tubuh
 Injeksi ondansetron
3x1/3 A IV Mengobati mual dan
 Pcr sirup muntah

 Zink sirup 3x1 Oral Penurun demam

1x1 Oral Untuk mengganti cairan
tubuh pada anak

H. DIET : -

5
Tanda Tangan Mahasiswa

( SRI RAMADHAN )

6
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. M. S No. RM :-
Umur : 2 tahun Ruangan : Rawat Inap

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
1. S : ibu pasien mengatakan Output yang berlebihan Resiko kurangnya
anaknya mencret selama 2 volume cairan
hari, mual, muntah, demam,
lemas

O : k/u lemah
BAB cair 3-4 kali sehari
muntah 3 kali sehari

2. S : ibu pasien mengatakan Asupan yang tidak Nutrisi kurang dari

anaknya mual muntah, nafsu adekuat kebutuhan tubuh
makan berkurang

O : klien tampak lemas

Porsi makan tidak habis dan
jarang minum
Muntah saat makan
BB: 11 kg
TB: 81 cm
IMT: 16,77
3. S: Ibu pasien mengatakan demam Penyakit (proses Peningkatan suhu tubuh
sejak 2 hari yang lalu infeksi)

O: kklien tampak lemas

S: 37,8oC
N: 94x/menit
RR: 20x/menit

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

7
 ditandai dengan ibu pasien mengatakan anaknya mencret 3-4x sehari selama 2

hari, mual, muntah 3x sehari , demam, keadaan umum lemah

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan yang tidak

adekuat ditandai dengan ibu pasien mengatakan anaknya mual muntah, nafsu

makan berkurang, klien tampak lemas porsi makan tidak habis dan jarang

minum, muntah saat makan

3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan penyakit (proses infeksi) ditandai

dengan ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu, klien

tampak lemas, S: 37,8oC, N:94x/menit, RR: 20x/menit

8
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. M. S No. RM :-

Umur : 2 tahun Ruangan : Rawat Inap

A. Prioritas masalah
1. Kekurangan volume cairan

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Peningkatan suhu tubuh

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
1. Ming 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau warna, 1. Mempermu
gu/8 keperawatan selama 2x24 jumlah, dan dah
Nove jam diharapkan pasien frekuensi perhitungan
mber mampu, dengan kriteria kehilangan balance
2020/ hasil: volume cairan cairan
06.00 1. Frekuensi BAB 2. Pantau status 2. Menentukn
berkurang dari 3-4 hidrasi misal tingkatan
kali sehari menjadi kelmbaban dehidrasi
2 kali sehari membran 3. Mengurangi
2. Konsistensi feses mukosa, dehidrasi
tidak cair lagi keadekuatan nadi 4. Menyediaka
3. Tingkatkan n asupan
asupan cairan per makanan
oral dalam diet
4. Manajemen seimbang
nutrisi 5. Menggantik
5. Kolaborasi an cairan
pemberian cairan dalam
parenteral RL tubuh yang
6. Observasi TTV hilang saat
7. Kolaborasi diare
dengan dokter 6. Untuk
mengetahui
keadaan
pasien
7. Untuk
mengetahui
tindakan
selanjutnya

9
 2. Ming 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi 1. Untuk
gu/8 keperawatan selama 2x24 pasien serta mengetahui
Nove jam diharapkan pasien intake dan status
mber mampu, dengan kriteria outputnya nutrisi
2020/ hasil: 2. Timbang Bb pasien
07.00 1. Asupan makanan setiap hari 2. Untuk
dan cairan adekuat, 3. Observasi dan mengetahui
setiap porsi makan catat respon apakah ada
dihabiskan terhadap penurunan
2. Tidak muntah pemberian BB atau
selama makan makanan tidak karena
4. Anjurkan untuk ini indikator
memberikan perubahan
makanan sedikit status
tapi sering nutrisi
5. Kolaborasi dalam 3. Untuk
pemberian obat mengkaji
anti emetic toleransi
pemberian
makanan
4. Untuk
mengurangi
menekan
kerja
gastrik
sehingga
mengurangi
mual dan
mencegah
resiko
muntah
5. Untuk
mencegah
muntah
dengan
menstimulu
s pusat
pengaturan
muntah
3. Ming 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat 1. Untuk suhu
gu/8 keperawatan selama 2x24 kenaikan suhu 38oC-40oC
Nove jam diharapkan pasien tubuh menunjukka
mber mampu, dengan kriteria 2. Pantau warna n proses
2020/ hasil: kulit infeksi
08.00 1. Suhu tubuh dalam 3. Pantau suhu sehingga
batas normal badan minimal membantu

10
 2. Perubahan warna setiap 2 jam atau untuk
kulit tidak ada sesuai kebutuhan menentukan
3. Nadi dan 4. Pantau nadi dan intervensi
pernafasan dalam pernafasan yang tepat
rentang yang 5. Berikan kompres 2. Untuk
diharapkan air hangat pada mempermu
kening, ketiak dah
dan liupat paha mengenali
6. Kolaborai dalam hipertermi
pemberian obat 3. Untuk
antipiretik indikator
perkembang
an kondisi
pasien
4. Jika
hipertermi
maka nadi
dan
pernafasan
meningkat
5. Untuk
menurunka
n hipertermi
melalui
proses
evaporasi
6. Un tuk
menurunka
n suhu
tubuh
dengan
menstimula
si pusat
pengaturan
suhu di
hipotalamus

11
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. M. S No. RM :-
Umur : 2 tahun Ruangan : Rawat Inap

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL
Mingg 06.0 1 1. Pantau warna, jumlah, 1. Ibu pasien
u,8 0- dan frekuensi kehilangan mengatakan anaknya
Nove 06- volume cairan sudah banyak
mber 00 2. Pantau status hidrasi menerima cairan
2020 misal kelmbaban 2. Ibu pasien
membran mukosa, mengatakan mukosa
keadekuatan nadi bibir anaknya tidak
3. Tingkatkan asupan kering
cairan per oral 3. Ibu pasien
4. Manajemen nutrisi mengatakan anaknya
5. Kolaborasi pemberian kurang minum
cairan parenteral RL 4. Ibu pasien
6. Observasi TTV mengatakan nafsu
7. Kolaborasi dengan makan anaknya
dokter masih berkurang
5. Ibu pasien
mengatakan cairan
infus tetap masuk
6. Ibu pasien
mengatakan TTV
anaknya normal
7. Setelah kolaborasi
dengan dokter, ibu
pasien mengatakan
anaknya belum bisa
pulang
Senin, 12.0 1 1. Tingkatkan asupan 1. Ibu pasien
9 0 cairan per oral mengatakan anaknya
Nove 2. Manajemen nutrisi sudah lancar untuk
mber 3. Kolaborasi pemberian minum
2020 cairan parenteral RL 2. Ibu pasien
4. Observasi TTV mengatakan nafsu
5. Kolaborasi dengan makan anaknya
dokter kembali normal
3. Ibu pasien
mengatakan anaknya
masih menerima
cairan infus
4. Ibu pasien
mengatakan TTV

12
 anaknya normal
5. Setelah melakukan
kolaborasi, ibu
pasien mengatakan
anaknya sudah bisa
pulang
Mingg 06.0 2 1. Kaji status nutrisi pasien 1. Ibu pasien
u, 8 0- serta intake dan mengatakan anaknya
novem 06.0 outputnya masih kurang nafsu
ber 0 2. Timbang Bb setiap hari makan, dan masih
2020 3. Observasi dan catat mencret
respon terhadap 2. Ibu pasien
pemberian makanan mengatakan BB
4. Anjurkan untuk anaknya masih
memberikan makanan normal
sedikit tapi sering 3. Ibu pasien
5. Kolaborasi dalam mengatakan selalu
pemberian obat anti memberikan
emetic makanan kepada
anaknya, tetapi
anaknya menolak
4. Ibu pasien
mengatakan anaknya
makan hanya sedikit
dan tidak sering
5. Ibu pasien
mengatakan anaknya
diberikan obat
mencret dan mual
muntah
Senin, 12.0 2 1. Kaji status nutrisi pasien 1. Ibu pasien
9 0 serta intake dan mengatakan anaknya
Nove outputnya sudah mulai makan
mber 2. Timbang Bb setiap hari dengan normal
2020 3. Observasi dan catat 2. Ibu pasien
respon terhadap mengatakan BB
pemberian makanan anaknya tetap
4. Anjurkan untuk normal
memberikan makanan 3. Ibu pasien
sedikit tapi sering mengatakan telah
memberi anaknya
makan dan
menyuapinya
4. Ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah sering makan

13
Mingg 06.0 3 1. Kaji tingkat kenaikan 1. Ibu pasien
u, 8 0- suhu tubuh mengatakan tubuh
Nove 12.0 2. Pantau warna kulit anaknya masih
mber 0 3. Pantau suhu badan terasa panas
2020 minimal setiap 2 jam 2. Ibu pasien
atau sesuai kebutuhan mengatakan tidak
4. Pantau nadi dan ada perubahan warna
pernafasan kulit
5. Berikan kompres air 3. Suhu badan pasien
hangat pada kening, masih 37,7oC
ketiak dan liupat paha 4. Nadi dan pernafasan
6. Kolaborai dalam normal
pemberian obat 5. Ibu pasien
antipiretik mengatakan tidak
melakukan kompres
air hangat pada
anaknya
6. Ibu klien
mengatakan anaknya
telah diberikan obat
penurun panas tetapi
badan anaknya
masih terasa panas
Mingg 18.0 3 1. Kaji tingkat kenaikan 1. Ibu pasien
u, 8 0 suhu tubuh mengatakan suhu
Nove 2. Pantau suhu badan tubuh anaknya sudah
mber minimal setiap 2 jam menurun
2020 atau sesuai kebutuhan 2. Suhu tubuh pasien
3. Kolaborai dalam 36,2oC
pemberian obat 3. Ibu pasien
antipiretik mengatakan setelah
beberapa kali
diberikan obat
penurun panas,
tubuh anaknya sudah
tidak terasa panas

14
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. M. S No. RM :-

Umur : 2 tahun Ruangan : Rawat Inap

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

Minggu, 8 06.00- 1 S :
November 06.00 Ibu pasien mengatakan anaknya masih
2020 mencret, muntah, demam, lemas

O:
k/u lemah
BAB cair 3-4x sehari
Muntah 3x sehari

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjut intervensi 3,4,5,6,7

Senin, 9 12.00 S:
November Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak
2020 mencret lagi, tidak muntah, demam menurun,
tidak lemas

O:
k/u normal
BAB 2x sehari, eksistensi tidak cair

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi
Minggu, 8 06.00- 2 S:
November 06.00 Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya
2020 masih berkurang, porsi makan tidak habis dan
sedikit minum

O:
k/u lemah
Muntah saat makan

A:
Masalah belum teratasi

15
 P:
Lanjut intervensi 1-4
Senin, 9 12.00 2 S:
November Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya
2020 sudah kembali normal, porsi makan habis

O:
k/u normal
sudah tidak muntah
A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi

Minggu, 8 06.00- 3 S:
November 12.00 Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya masih
2020 panas

O:
Pasien tampak lemas
S: 37,7oC
N: 94x/menit
RR: 20x/menit

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjut intervensi 1,3,6
Minggu, 8 18.00 3 S:
November Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya sudah
2020 tidak panas lagi

O:
Pasien tampak ceria
S: 36,2oC
N: 94x/menit
RR: 22x/menit

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi

16
 Mahasiswa

( SRI RAMADHAN)

17