SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABDUL MANNAN SIPAHUTAR
Pekerjaan Bapak : PETANI
Ibu : IBU RUMAH TANGGA
Orang tua dari
Nama : JULIANNA SARI SIPAHUTAR
Nomor SNMPTN/
SBMPTN/Mandiri : 6211400914
Program Studi : PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR (PGSD)

Menerangkan bahwa :
1. Penghasilan per bulan yang diperoleh dari pekerjaan yang kami miliki adalah :
a. Bapak (Suami) Gaji : Rp. 1.800.000
Penghasilan Lain :-
b. Ibu (Istri) Gaji :-
Penghasilan Lain :-
Total Penghasilan (a+b) : Rp. 1.800.000
2. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan yang kami peroleh dari pekerjaan yang
kami cantumkan pada lembar biodata proses registrasi anak kami sebagai calon
mahasiswa Universitas Negeri Medan.
3. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika
dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Universitas Negeri Medan.

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
proses registrasi calon mahasiswa baru Universitas Negeri Medan.

LOBU HUALA, 19 Juli 2001

Materai Rp 10.000

(…………………………………...)