ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

M DENGAN HIPERBILIRUBIN
DI RUANG CEMPAKA I RSUP SANGLAH
TANGGAL 04 S/D 06 MARET 2022

Oleh :
NI MADE SINTYA INDRIANTARI
2114901101

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2022
 FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS (0-28 Hari)

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM : 21xxxx Nama Ibu : Ny. M
Nama : Bayi. Ny. M Usia Ibu : 27 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 03 Maret 2022 Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ibu : SMA
Usia : 1 hari
Nama Ayah : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki Usia Ayah : 30 tahun
Alamat : Denpasar Timur Pekerjaan Ayah : swasta
Pendidikan Ayah : S1
Tanggal Masuk RS : 03 Maret 2022 Alamat : Denpasar Timur
Tanggal Pengkajian : 04 Maret 2022 / Jam : 08.00 wita Suku : Indonesia
Diagnosa Medis : Hiperbilirubin Agama : Hindu
Sumber Informasi
Nama : Ny. M
Usia : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Denpasar Timur
Hubungan dengan anak : Ibu kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama Saat MRS
Ibu pasien mengatakan kulit dan mata anaknya berwarna kuning
II. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya tampak kuning setelah lahir
III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian di ruangan dilakukan pada tanggal 04 Maret 2022 pada pukul

08.00 wita, metode pengkajian dengan observasi, wawancara dan
dokumentasi. Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengeluh anaknya
tampak kuning, hasil pemeriksaan TTV di ruangan didapatkan hasil S:
37,7oC, N: 120x / menit, RR: 45x / menit, berat badan saat ini 2500 gram,
daerah kulit sklera, dan membrane mukosa mulut berwarna kekuningan,
replek hisap lemah, dan hasil pemeriksaan lab ditemukan: bilirubin serum
 15 mg/dL.

IV. Riwayat Masa Lalu

 Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan 4 kali
Kenaikan BB selama kehamilan ±8kg
Konsumsi obat selama -
kehamilan
(obat yang bersifat teratogenik)
Riwayat Injury selama Tidak  Jatuh  Kecelakaan
kehamilan  Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang Tidak  Ya:
kehamilan  Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Anak Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1 Bayi. SC Dokter Laki-laki 2.500 gram -
Ny. M

2. Intranatal
Riwayat kelahiran  Spontan SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan ±1 jam
Komplikasi Persalinan -

V. KARAKTERISTIK NEONATUS
3. Postnatal Kesehatan Fisik dan Karakteristik
Pertumbuhan bayi saat lahir BBLFisik
2.500 gram, PB 49cm, LK 34cm, LLA 12cm
1. KondisiAPGAR
Umumscore  LemahAktivitas otot2, Denyut jantung
Sedang 2, Baik
Reflex 2, Warna tubuh
2. Tanda-tanda vital 2, Respirasi
Suhu: 37,7 C0 2
Usia gestasi / (Balard score)
Tekanan37Darah:
minggu- mmHg
Kebutuhan alat bantu  Inkubator
Nadi: 120x/menit  Oksigen Suction
Ventilator 
Frekuensi Pernafasan: 45x/menit Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir Tidak  Ya, Jika ya:
3. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 2.500 gram, PB: 49 cm  Caput  Chepalhematom
Pengeluaran meconium LK: 33 Tidak Ya, Jika
cm, LD: 36 cm, ya:
LP: - cm, LLA: 12< cm24 jam  > 24 jam
Status Gizi
Riwayat Penyakit
Baik Terdahulu
 Kurang  Buruk
A. Penyakit yang pernah dialami Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang …………………………………………….....
dilakukan
B. Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
C. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
D. Riwayat penggunaan obat Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
4. Pemeriksaan Nyeri Skor NIPS: 0-2  3-4  >4

Pemeriksaan Nyeri Skor

Ekspresi Wajah 0
0 – Otot Rileks
1 – Meringis
Menangis 0
0 – Tidak menangis
1 – Merengek (merintih kecil,
intermiten) 2 – Menangis kuat
Pola Nafas 0
0 – Relaks (nafas tenang seperti pola biasa)
1 – Perubahan pola nafas
Lengan 0
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kaki 0
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kondisi terhadap rangsangan 0
0 – Tidur/bangun (tenang)
1 – Rewel (waspada, gelisah, dan meronta-ronta)
Total skor 0
Skor 0-2: Nyeri ringan
Skor 3-4: Nyeri sedang
Skor > 4: Nyeri berat
5. Pola Tidur  <16 Jam  >16 jam
6. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit Elastis  Tidak elastis
Edema Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka SKRINING RISIKO TRAUMA KULIT

PARAMETER KRITERIA SKOR

Usia Gestasi <28 minggu 4
28 minggu - < 33 minggu 3
33 minggu – 38 minggu 2 √
38 minggu 1
Status Mental Tidak berespon terhadap 4
stimulus nyeri
Hanya berespon pada nyeri 3
Letargi/apatis 2
Sadar dan aktif / 1√
composmentis
Mobilisasi Tidak mampu bergerak 4
Bergerak sedikit dengan 3
bantuan
Beri tanda (arsir) pada lokasi Bergerak sedikit tanpa bantua 2
luka Bergerak aktif 1√
Karakteristik Aktifitas Dalam radiant warmer dengan 4
luka:………………………......... plastik transparan
………………………………… Dalam radiant warmer tanpa 3
…… plastik transparan
Dalam a double walled 2√
…….……………………………
isolette / inkubator dengan 2
…… jendela
Dalam boks terbuka 1
Nutrisi Nutrisi hanya dapat diberikan 4
melalui intravena
Mendapatkan nutrisi melalui 3
gastric tube (susu formula /
ASI) dan cairan intravea
Mendapatkan nutrisi melalui 2
gastric tube
Bayi dapat menyusu langsung 1√
atau menggunakan botol
setiap kali minum
Kelembaban Kulit bayi selalu lembab, linen 4
sering diganti
Kulit bayi selalu lemabab, 3
linen sering diganti minimal
setiap shift
Kulit bayi selalu lembab, 2
membutuhkan pergantian
ekstra linen minimal sekali
sehari
Kulit bayi biasanya kering, 1√
membutuhkan pergantian
linen hanya sekali sehari
Total 8

Jika skor > 13, lakukan protokol penatalaksanaan risiko trauma kulit
Neonatus

7. Kepala/leher
Frontanel anterior Lunak  Tegas
 Datar  Menonjol  Cekung
Bentuk wajah Simetris  Asimetris
Caput seuccedaneum Tidak  Ada
Cephal hematoma Tidak  Ada
Telinga Normal  Abnormal, Sebutkan..............
Hidung  Simetris  Asimetris
Mukus:  Ya  Tidak
Nafas cuping hidung:  Ya  Tidak
Septum deviasi:  Ya  Tidak
 Lainnya................................................
Mata Simetris  Asimetris
Konjungtiva:  Anemis  Merah muda
Sklera ikterik:  Tidak  Ya
 Sekret:  Tidak  Ya
Jarak intrakantus................cm
 Lainnya, sebutkan..............
Mulut Labio skizis:  Ya Tidak
Palato skizis:  Ya  Tidak
Mukosa bibir: Lembab  Kering
Sariawan:  Ya  Tidak
Lainnya, sebutkan: mukosa mulut tampak kuning dan reflek
hisap lemah
8. Dada dan Paru-paru
a. Inspeksi Bentuk dada: Simetris  Asimetris
……….....................................................................
Retraksi dinding dada:  Ya Tidak

Down Score:
 < 4 (gangguan pernapasan ringan)  4-5 (gangguan
pernapasan sedang)  ≥6 (gangguan pernapasan berat)
 Lainnya…………

Nilai 0 1 2 Skor
Frekuensi < 60 60 – 80 x/menit 80 x/menit 0
nafas x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat 0
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap 0
O2 dengan O2
Air entry A a Menurun Tidak 0
(udara terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar 0
dengan tanpa alat
stetoskop bantu
Total Skor : 0
b. Auskultasi Suara nafas :  Vesikuler  Ronchi
 Wheezing  Grunting
 Lainnya...............
Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu
 Dengan alat bantu…………………
c. Palpasi  Ada benjolan/massa:
 Nyeri tekan
d. Perkusi  Resonan
 Hiperesonan
9. Jantung
a. Inspeksi Simetris  Tidak Simetri 
b. Palpasi Ada Benjolan/massa Tidak  Ya
c. Perkusi  Dulness  Abnormal
d. Auskultasi Bunyi jantung lubdup
 S1 dan S2  Gallop
  Mur-mur
Irama Jantung
Reguler  Ireguler
Waktu pengisian kapiler (CRT) : .........................
≤2detik  >2 detik
10. Abdomen
a. Inspeksi Datar  Distensi
Umbilikus:  Kering  Basah  Bau
Warna  Putih  Kuning  Hitam
 Lainnya......sebutkan.................

b. Auskultasi Bising usus 15 kali/menit

c. Palpasi Lingkar perut…………cm

Ada Benjolan, Tidak  Ya

d. Perkusi Suara ketukan, Timpani Hipertimpani

11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus Ada  Tidak
13. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas
Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
14. Refleks Fisiologis Moro  Babinski  Rooting
Sucking  Menggenggam  Placing
Menelan  Tonic neck
Tanda Patologis  Kaku kuduk  Spastis  Kejang.........menit

15. Tonus/Aktivitas Aktivitas:  Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Menangis:  Keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis
16. Nutrisi dan Cairan
Jenis ASI Susu Formula HMF
 Parenteral nutrisi, sebutkan......................
 Lainnya, sebutkan..................................
Cara Pemberian  Oral :  langsung  Botol  Feeding Cup
 NGT
VI. KARAKTERISTIK ORANG TUA
Keterlibatan orang tua dalam merawat bayi
1. Kunjungan orang tua  Tidak  Ya, Jika ya:
 Kunjungan < 3 kali/minggu
Kunjungan ≥ 3 kali/minggu
2. Kontak mata orang tua dan bayi  Tidak Ada
3. Berbicara  Tidak Ada
4. Menyentuh  Tidak  Ada
5. Memeluk  Tidak  Ada
6. Ekspresi wajah  Datar  Sesuai
7. Respon saat bayi menangis Bayi menangis kuat
8. Harapan terhadap kondisi bayi Keadaan umum bayi baik, dan tidak Nampak tanda
ikterus neonatus
9. Pola pemberian nutrisi bayi ASI langsung (meneteki)  ASI dengan botol 
PASI
Pemahaman orang tua terhadap kondisi bayi
1. Pemahaman terhadap penyakit Ibu memahami penyakit kuning pada anaknya

2. Pemahaman terhadap pengobatan Ibu mengatakan paham dengan pengobatan anaknya

karena sudah dijelaskan oleh dokter sebelumnya

3. Pemahaman terhadap perawatan Ibu mengatakan sudah mengetahui perawatan pada

anaknya

4. Pemahaman tentang nutrisi dan diet Ibu sudah memahami tentang diet nutrisi yang diberikan
pada bayinya, karena sudah dijelaskan oleh dokter
sebelumnya
VII. KARAKTERISTIK LINGKUNGAN
Anggota keluarga
1. Dukungan yang tinggal disekitar rumah orang tua pasien
social
 Tidak Ada, Sebutkan: kakek, nenek, paman
pasien

Support Sistem
Suami Orang tua Mertua
Keluarga lain……………………………..

Caring Mate/Nocaring
Segera/lambatother scale
sampai Tidak Kadang-(skala
Jarang Sering Selalu
caring) sejauh mana caring sama kadang
dari pasangan sekali
1 Berusaha untuk 1 2 3 4 5
memahami masalah
anda?
2 Berbagai rasa 1 2 3 4 5
mengenai masalah
anda?
3 Melakukan sesuatu 1 2 3 4 5
untuk membantu
anda?
4 Menemani anda? 1 2 3 4 5

5 Selalu meluangkan 1 2 3 4 5
waktu untuk
berdiskusi bila
diperlukan?
6 Selalu menunjukkan 1 2 3 4 5
apa yang diras?
7 Memberikan 1 2 3 4 5
dukungan emosional?

8 Percaya pada anda 1 2 3 4 5

dan kemampuan anda
untuk bangkit?
9 Menjaga harapan dan 1 2 3 4 5
rencana kedepan?
10 Melakukan sesuatu 1 2 3 4 5
menunjukkan
kepedualian
0 – 20 = Tidak peduli 46
21 – 30 = Kurang peduli
31 – 40 = Peduli
41 – 50 = Sangat Peduli

2. Sumber Keuangan Suami-Istri  Orang tua/mertua

 Sumber lain……………………………..
VIII. KEBUTUHAN EDUKASI (Orang tua / Pengasuh)

 Diagnosis  Pengobatan  Perawatan

Nutrisi  Perilaku bayi  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Rawat luka  Pencegahan komplikasi
 Modifikasi lingkungan  Pertumbuhan dan Perkembangan
 Lainnya…………………………………………………………………………………

Hambatan Menerima Edukasi

Tidak Ada  Ada, Gangguan Penglihatan  Ada, Gangguan Pendengaran
 Buta huruf  Ada, Gangguan Fisik  Ada, Gangguan Emosi
 Ada, Gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
 Ada Keterbatasan Bahasa, Sosial Budaya  Lainnya………………………..

IX. PERENCANAAN PULANG

Pasien tinggal dengan siapa? Orang tua  Lainnya……………………..

Apakah orang tua khawatir ketika Tidak  Ya
kembali ke rumah?
Apakah ada anggota keluarga yang dapat  Tidak  Ya
membantu pengasuhan bayi?
Bagaimana kondisi lingkungan rumah?  Sumber air bersih / kotor (*coret salah satu)
 Lingkugan berpolusi / tidak
berpolusi (*coret salah satu)
Apakah pasien memerlukan kunjungan Tidak  Ya, sebutkan alasan…………………
rumah post perawatan ……………………………………………………

Apa makanan pasien? ASI  PASI/formula, sebutkan……….

……………………………………………………
Apakah perlu dirujuk ke komunitas Tidak  Ya, sebutkan alasan…………………
tertentu?
Bagaimana transportasi pasien pulang? Menggunakan mobil Pribadi
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan

03/ 03/2022 FAAL HATI

Bilirubin Serum 15 mg/ dL < 5 mg/ dL H

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tidak ada pemeriksaan lainnya
XI. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN NEONATUS
 XII. PEMERIKSAAN USIA GESTASI (BALLARD SCORE)

Maturitas Fisik Tingkat

Maturitas
-1 0 1 2 3 4 5 Skor Minggu
Kulit Tranpara Transpar Merah Permukaa Pecah- Parchme Kasar,
n, lengket an, muda n terkelupa pecah nt, keriput, 20
lembek halus, s dan/ pada terbelah retak -10
merah tampak ruam, area dalam,
gambara tampak pucat, tidak
22
n vena sedikit vena tampak -5
vena sangat vena
sedikit
24
0

Lanugo Tidak Jarang Banyak Halus Area Tanpa

ada tanpa lanugo 26
5
rambut
Permuka Panjang >50 mm Bercak Garis kaki Garis kaki Garis
an plantar Tumit- tanpa kemerah hanya sampai kaki di 28
kaki: 40- garis kaki an redup dianterior dengan 2/3 seluruh 10
50 mm= - anterior telapak
1, <40
30
mm=-2 15

payudar Tidak Hampir Areola Areola Areola Areola

a terlihat terlihat rata tanpa agak menonjol, sangat 32
20
bantalan menonjol, bantalan menonjol
bantalan 3-4 mm ,
1-2 mm bantalan 34
5-10 mm 25

Mata/teli Kerapata n Kelopak Sedikit Lengkung Bentuk Tulang

nga kelopak terbuka, melengk terbentuk dan rawan
36
longgar - daun ung, baik, kekerasa cukup 30
1, rapat - telinga lunak lunak, tapi n sudah tebal,
2 rata, recoil recoil baik baik, daun
tetap lambat recoil telinga
terlipat langsung sudah 38
35
kaku

Genital Skrotum Skrotum Testis Testis Testis Testis

(pria) rata, kosong, dibagian sudah jelas sudah 40
halus guratan atas turun, dalam bergelay 40
kulit kanal, terlihat skrotum, ut, ruga
halus guratan guratan ruga cukup
kulit cukup cukup dalam 42
jarang jelas jelas 45

Genital Klitoris Klitoris Klitoris Labia Labia Labia

(peremp menonjol menonjol menonjol minor dan mayor mayor
uan) , labia , labia , labia mayor besar, menutupi 50 44
rata minor minor sama labia klitoris
kecil membes menonjol minor dan labia
ar kecil minor
 XIII. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko
jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip
risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)
Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil
Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 4 Gangguan Tidak sadar 3 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4 3
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 1 Respon Dalam 24 jam 3 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek anestesi 1
oksigenasi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3 1
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan sedasi
paralisis), hipnotik,
Kelainan psikis/ 2 barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total 17
C. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

Ibu mengatakan bayinya 1. Daerah kulit, Ikterik Neonatus
tampak kuning setelah sklera, dan
lahir membrane
mukosa mulut
bayi berwarna
kekuningan
2. Replek hisap
lemah
3. Tanda-tanda vital
bayi didapatkan
hasil:
Suhu: 37,7°C
Nadi: 120x /
menit
RR: 45x / menit,
BB saat ini :
2500 gram
4. Hasil
pemeriksaan lab
ditemukan:
bilirubin serum
15 mg/dL
Ibu bayi mengatakan 1. Badan bayi teraba Hipertermi
subu tubuh anaknya hangat
teraba hangat 2. Tanda-tanda vital
bayi didapatkan
hasil:
Suhu: 37,7°C
Nadi: 120x /
 menit
RR: 45x / menit,
Ibu bayi mengatakan 1. Replek hisap Menyusui Tidak Efektif
anaknya tidak mampu lemah
mencari putting ASI 2. Durasi menyusui
Ibu bayi mengatakan saat sebentar
menyusui, bayi lama
dirangsang, serta isapan
bayi lemah

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ikterik neonatus berhubungan dengan neonatus mengalami kesulitan transisi
kehidupan ektra uterin ditandai dengan Ibu mengatakan bayinya tampak kuning
setelah lahir. Daerah kulit, sklera, dan membrane mukosa mulut bayi berwarna
kekuningan. Replek hisap lemah. Tanda-tanda vital bayi didapatkan hasil: Suhu:
37,7°C, Nadi: 120x / menit, RR: 45x / menit, BB saat ini: 2500 gram. Hasil
pemeriksaan lab ditemukan: bilirubin serum 15 mg/dL
2. Hipertermi berhubungan dengan suhu lingkungan (adaptasi luar rahim) ditandai
dengan Ibu bayi mengatakan suhu tubuh anaknya teraba hangat. Badan bayi
teraba hangat, Tanda-tanda vital bayi didapatkan hasil: Suhu: 37,7°C, Nadi:
120x / menit, RR: 45x / menit
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan reflek menghisap bayi lemah
ditandai dengan Ibu bayi mengatakan anaknya tidak mampu mencari putting
ASI, Ibu bayi mengatakan saat menyusui, bayi lama dirangsang, serta isapan
bayi lemah. Replek hisap lemah dan durasi menyusui sebentar