Human Resources

RSGM Formulir Lamaran

APPLICATION FORM

Posisi yang dilamar : ___________________________________________________

Position applied for

A. DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

1. Nama lengkap : ___________________________________________________ Jenis kelamin : L/P
Full name Sex M/F
2. Tempat/Tgl. lahir : ___________________________________________________ Umur :
Place / Date of birth Age
3. Status Perkawinan : ___________________________________________________
Marital Status
4. Agama : ___________________________________________________
Religion
5. Alamat lengkap : __________________________________________________________________
Full address __________________________________________________________________
Kota/City ____________________________ Kode Pos / Area Code ______________
Telp. Rumah / Home ____________________ Telp. Kantor / Office _______________
Telp. Genggam / Hand Phone _____________

B. DATA KELUARGA / FAMILY DATA

Nama Suami / Istri Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan
Name of Husband / Wife D.O.B Occupation Name of employer

Jlh anak / No. of children Nama Anak / Name of Children Tgl lahir / Date of Birth
1.
(Anak) 2.
(Children) 3.
4.

Jika lajang, cantumkan nama orang tua

If single, state parents' name
Nama Orang Tua Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan
Name of parents D.O.B Occupation Name of employer
Bapak / Father :
Ibu / Mother :

Apakah Anda mempunyai Saudara/i yang bekerja di perusahaan kami :

Do you have any relatives who is working with our hospital ?

Bila ada, harap jelaskan :

If 'Yes' please give details :

F/HR/HR/001-00
 Human Resources
Formulir Lamaran
APPLICATION FORM

C. PENDIDIKAN FORMAL / EDUCATION

No. Nama Sekolah/Akademi/Universitas /Name of School/College/University Mulai/Joined Akhir/Left
1. Pendidikan/Education
2. Training Khusus
Other Training

D. RIWAYAT PEKERJAAN / EMPLOYMENT HISTORY

No. Nama Perusahaan Mulai Akhir Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Keluar
Name of Company Date Joined Date Left Latest Position Held Last Drawn Salary Reasons for Leaving
1.
2.
3.

E. GAJI YANG DIMINTA / EXPECTED REMUNERATION

Harap sebutkan gaji kotor per bulan yang diminta Rp. ____________________ gross/bln
Please state expected monthly gross salary Rp. gross/mth

F. WAKTU MULAI BEKERJA / DATE OF COMMENCEMENT

Bila Anda diterima, tanggal berapa Anda bersedia untuk mulai bekerja ? Tanggal Bulan Tahun
What date are you available to join if you are offered a position ? Date Month Year

G. REFERENSI / REFERENCE
Saudara/ I kandung pelamar tidak dapat dimasukkan sebagai referensi
Applicant's relatives should be excluded
Ref. No. 1 Ref. No. 2
Nama / Name
Pekerjaan / Occupation
Alamat Lengkap / Full Address
No. Telp / Fax

H. PERNYATAAN / DECLARATION
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah.
Seandainya saya diterima dan terbukti di kemudian hari bahwa saya telah memberikan salah satu dari keterangan tsb
di atas tidak benar, maka saya bersedia didiskwalifikasi atau diberhentikan dari pekerjaan saya dengan segera, dan
saya bersedia membayar semua ganti rugi yang diderita oleh Rumah Sakit Columbia Asia Pulomas karenanya.
I understand that any false statement made by me on this application or any supplement there to will be sufficient
ground for disqualification or dismissal if appointed. The wilful suppression of any material fact will be similarly
penalized.

Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

Applicant's full name and signature Date

F/HR/HR/001-00