Pernyataan Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLEKHAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MARDI PUTRA KARYA
Alamat : Jl. Cimanuk VIII No. 92 Semarang
Telpon : 085385382121
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada pelelangan :

Pekerjaan : Pembangunan Ruang Gamelan,UPK, PKH, KPU, Pramuka dan Parkir Kecamatan Godean
Pokja : Pokja 3 Putaran Kelima
Menyatakan bahwa :
1 Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana.
2 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam.
3 Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur/pimpinan perusahaan/pimpinankoperasi, atau kepala cabang, dari seluruh
anggota konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
4 Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai PNS/TNI/POLRI, K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
5 Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus
badan usaha sebagai pegawai Kementerian/ Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
6 Tidak akan menuntut dan tidak akan meminta ganti rugi apabila karena sesuatu hal kontrak kegiatan pekerjaan dimaksud tidak dapat
terlaksana.
7 Akan mengurus serta menanggung semua biaya biaya lain yang muncul seperti pengurusan pengikutsertaan personil kami dalam program
BPJS ketenagakerjaan maupun pengurusan IMB atau membayar pajak mineral bukan logam dan batuan / perijinan galian C.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 25 Desember 2019

CV. MARDI PUTRA KARYA
SOLEKHAH
Direktur
PAKTA INTEGRITAS

Nama : SOLEKHAH
Jabatan : Direktur
Telpon : 085385382121
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada pelelangan :

Menyatakan bahwa :
1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2
Akan melaporkan kepada PA/KPA jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundangundangan;
4 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2) dan 3) maka bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

SOLEKHAH
Direktur
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Nama : SOLEKHAH
Jabatan : Direktur
Telpon : 085385382121
dalam rangka pengadaan pekerjaan :

berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
kontruksi :
1 Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2 Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3 Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4 Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5 Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6 Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)

SOLEKHAH
Direktur
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMENUHI SPESIFIKASI TEKNIS
Nomor : 01/SPEK/ 26/12/2019
Nama : SOLEKHAH
Jabatan : Direktur
Telpon : 085385382121
Sehubungan dengan surat penawaran kami kepada =
Pokja 3 Putaran Kelima

Alamat =
Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman Jalan Parasamya No. 1, Beran Tridadi Sleman
Untuk Pekerjaan =
Pembangunan Ruang Gamelan,UPK, PKH, KPU, Pramuka dan Parkir Kecamatan Godean
dengan ini kami sampaikan penawaran bahan / material / barang sebagai berikut = *** sesuai pada lampiran spesifikasi teknis
Berkenaan dengan itu, dengan tegas menyatakan:

1. Pada pelaksanaan akan tunduk sepenuhnya dan konsisten terhadap spesifikasi teknis yang telah disyaratkan;
2. Bersedia membongkar dan memasang kembali pekerjaan, apabila penggunaan bahan / material tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan atas
resiko kami sepenuhnya;
Demikian Daftar dan Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab, dan kami siap menerima sanksi apabila dikemudian hari tidak
sesuai / wanprestasi.

SOLEKHAH
Direktur
*** lampiran spektek pada lpse / Mengacu/tunduk kepada spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Nama : SOLEKHAH
Jabatan : Direktur
Telpon : 085385382121
Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran :
Sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data
lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

SOLEKHAH
Direktur

Pernyataan Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada pelelangan :

Semarang, 25 Desember 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada pelelangan :

Semarang, 25 Desember 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dalam rangka pengadaan pekerjaan :

1 Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

Semarang, 25 Desember 2019

Sehubungan dengan surat penawaran kami kepada =

Pokja 3 Putaran Kelima

Berkenaan dengan itu, dengan tegas menyatakan:

Semarang, 25 Desember 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

Semarang, 25 Desember 2019

Anda mungkin juga menyukai