FORM 27 BERITA ACARA HASIL PEMERIKASAAN

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

DALAM RANGKA SERAH TERIMA PEKERJAAN
KEGIATAN ...................................
PEKERJAAN .............................................................
TAHUN ANGGARAN ....................
TANGGAL 7 ....................

NOMOR :....../....../...../.......

A. Pada hari ini.............. tanggal.............. bulan............... tahun............., Kepala Desa.............. dan

TIM Pemeriksa Pekerjaan bersama-sama dengan Pelaksana Kegiatan Desa mengadakan
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, yang diselenggarakan pada tanggal................. bulan...............
tahun................................... bertempat di lokasi pekerjaan yang dihadiri oleh :

TIM PEMRIKSA
1. Mulyani Ketua
2. Moh. Arifin . Sekretaris
3. Miseman Anggota

PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

1. ....................................... Kasie/Kaur.................

TIM PENGELOLA KEGIATAN

1. ...................................... Ketua
2. ...................................... Sekretaris
3. ...................................... Anggota

B. Setelah diadakan Rapat tanggal............. bulan..................... tahun........................., maka Tim

sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................
Berita Acara ini ditanda tangani di Desa...... Kecamatan Sambit tanggal Delapan Belas bulan
Desember tahun Dua Ribu Empat Belas oleh :

TIM PEMERIKASA

1. ............................ Ketua ...............................

Sekretaris ...............................
2. ............................

Anggota ...............................
3. ............................

Kasie/Kaur
PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN
...............................
1. ...............................

Ketua ...............................
TIM PENGELOLA KEGIATAN

1. ......................................... Sekretaris ...............................

2. ......................................... Anggota ...............................

3. ..........................................
 FORM 28. BERITA ACARA HASIL PEMERIKASAAN

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
KEGIATAN PEMBANGUNAN ...........................
PEKERJAAN ............................................................
TAHUN ANGGARAN ..........
TANGGAL 7 November 2014

Padahariini ............................ bulan ................... tahun ...................... bertempat diBalai

Desa ................., telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan................................. antara :
I. Nama : Wahyu Wiyono
Jabatan : Kepala Desa Bancangan
Alamat : Desa Bancanngan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ...............................

Jabatan : Pelaksana Kegiatan Anggaran .................
Alamat : Desa .................
Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwas etelah mempelajari berita acara hasil pemeriksaan maka
pihak pertama menerima hasil pekerjaan.................................... dalam keadaan baik dari PIHAK
KEDUA

PIHAK KEDUA menyatakan bahwa semua proses pelaksanaan pembangunan telah selesai
dilaksanakan dan sudah diperiksa oleh tim pemerikasa dengan hasil sesuai dengan yang tertuang
dalam berita acara hasil pemerikasaan. Dan selanjutnya PIHAK KEDUA menyerahkan hasil
pekerjaan barang dan jasa dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Mengetahui Pelaksana Kegiatan Desa

KepalaDesa ................. Ketua
selaku
PemegangKekuasaanPengelolaan
KeuanganDesa

............................. .............................