Nomor: Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Yth.

Nama Kota, 01 Desember 2012

Kepada
Gubernur/Bupati/Walikota
Di.Nama Kabupaten/Provinsi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Nip
Pangkat / Golongan
Unit Kerja
Alamat

: Nama Anda
: Nip Anda
: pangkat dan golongan Anda
: Instansi asal anda
: Alamat Kediaman Anda

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak, agar kiranya saya dapat
dipindahtugaskan di nama isntansi yang dituju.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, maka bersama ini Saya lampirkan:
1. Surat rekomendasi dari sekolah yang menerima
2. Surat rekomendasi dari sekolah asal
3. Fotocopy SK Pertama sampai SK Terakhir
4. DP3 dua tahun terakhir
5. Fotocopy Kartu pegawai
6. Dll (sesuai dengan peraturan yang berlaku di wilayah anda)
Demikianlah surat permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan. Atas perhatian
dari
Bapak diucapkan terima kasih.
Yang Bermohon,

Nama Anda
Nip. Nomor nip anda

Makassar, 21 November 2014

Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas
tuju
Perihal

Yth. Bapak Bupati Yg di

: Permohonan Pindah Wilayah Kerja

didaerah tujuan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Nama anda

NIP

: nip Anda

Pangkat / Gol. Ruang

: Pembina Tk. I / IV.b

Jabatan

: Staf

Instansi (Unit Kerja)

: Dinas tempat anda bekerja

Dengan ini mengajukan permohonan persetujuan menerima pindah wilayah kerja dari
Pemerintah Kota daerah asal ke Pemerintah Kabupaten daerah tujuan Propinsi xxx

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini kami lampirkan sebagai berikut :
Rekomendasi Siap Melepaskan dari Dinas
Fotocopy SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
Fotocopy DP-3 Selama 2 (Dua) Tahun Terakhir
Fotocopy Kartu Pegawai (Karpeg)
Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Yang Telah Dilegalisir
Surat Keterangan dari Inspektorat Daerah (Bebas Temuan)
Surat tidak pernah ditemukan melanggar hukum dari Dinas Kominfo Kota Makassar

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih.

Yang Bermohon,

Drs. nama anda

NIP. 19xxxx xxxxxx x xxx