TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian perawat
1. Identitas klien
Menurut hasil pengkajian pada tanggal 29 April 2019 didapat data-data tentang
klien yaitu nomor cacatan medis 12xxx, nama klien Tn. Q, umur 28 tahun, alamat
mojokerto, klien pendidikan terakhir SMP, Agama Islam, status belum
menikah, klien bekerja sebagai petani, Klien masuk rumah sakit pada tanggal 13
April 2019 diruang Bangau Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang.
2. Alasan masuk
a. Data Primer
b. DataSekunder
Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke Rumah sakit jiwa karena BAB
sembarangan. Klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain karena merasa
malu dan tidak berarti semenjak ayahnya meninggal dunia yang disebabkan
oleh kebakaran rumah sejak 2 tahun yang lalu, sehingga pasien menjadi depresi.
Klien mengatakan sedikit bingung dan susah untuk berinteraksi dengan orang
lain, klien menghindar dari perawat, klien mengatakan tidak ada harapan punya
teman. Ekspresi wajah malu, sering menunduk saat berinteraksi.
Keluarga pasien mengatakan klien sering BAB sembarangan menarik diri atau
tidak mau berinteraksi dengan orang lain. Sehingga menyebabkan depresi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu (Faktor Predisposisi)
b. Faktor Penyebab/Pendukung:
Riwayat Trauma
Klien mengatakan tidak pernah minum alkohol dan pasien tidak pernah
terlibat dengan kasus NAPZA
c. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :Keluarga klien
mengatakan klien dengan kondisi tersebut belum pernah berobat ke siapapun
klien langsung dibawah ke Rumah sakit jiwa.
a. Genogram
Jelaskan:
Klien mengatakan bahwa ia adalah anak kembar yang berjenis kelamin laki-
laki dan saudaranya perempuan, klien tinggal bersama ibu dan adik sepupunya.
Klien di tinggal ayahnya 2 tahun lalu karena kebakaran dirumahnya.
b. Konsep diri
4) Ideal diri: Klien mengatakan ingin segera sembuh dari gangguan jiwa
dan segera pulang.
c. Hubungan sosial
d. Spiritual
6. Pemeriksaaan Fisik
a. Keadaa numum
Rambut klien bersih, warna hitam, tangan klien simetris tidak ada kelainan.
b. Kesadaran (Kuantitas)
Compos mentis
c. Tanda vital :
d. Ukur:
BB:70 Kg
TB: 173 cm
e. Keluhan fisik
7. Status mental
2) Afek labil:
e) Interaksi SelamaWawancara:
kontak mata kurangKlien selama interaksi kontak mata kurang, klien
tidak mampu memulai pembicaraan, klien tidak menatap lawan bicaranya
DiagnosisKeperawatan:Isolasi sosial.
f) Persepsi Sensorik
g) Proses piker
Klien merasa tidak cocok bergaul dengan orang lain dan klien
merasa merendah terhadap hal-hal yang pernah dilakukan atau
pun belum pernah dilakukan.
h) KesadaranWaktu:
DiagnosisKeperawatan:
i) Memori
DiagnosisKeperawatan:
1) Konsentrasi
2) Berhitung
k) Kemampuan Penilaian
1) Perawatan diri
a. Mandi
Saat dirumah klien tidak mau mandi dan dibantu oleh keluarga
untuk mandi, saat di Rumah sakit jiwa klien mampu mandi secara
mandiri
2) Nutrisi
3) Tidur
b. Gangguan tidur
c) Kemampuan lain
d) Sistem pendukung
9. Mekanisme Koping
Saat ada masalah klien mengatakan masalahnya dibuku harian, klien tidak mau
bercerita denagn orang lain
Klien mengatakan saat berada dibangku smp klien ditolak dengan teman-
temanya karena klien tidak memiliki uang
d. Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya
h. Masalahlainnya, spesifiknya:
Klien memerlukan penjelasan tentang kondisinya dan apa saja yang dapat
memperburuk kondisinya, sistem seperti keluarga harus memahami
pengetahuan atau informasi tentang bagaimana mengontrol kondisi klien
Axis V : 30-21
- jelaskan tujuan
pertemuan
- tunjukkan sifat
empati dan
menerima klien apa
adanya
- kemampuan yang
di miliki klien
Diskusikan
kemampuan yang di
lanjutkan
pelaksanaan nya
- kegiatan mandiri
- kegiatan dengan
bantuan sebagian
- kegiatan yang
membutuhkan
bantuan total
Tingkatkan kegiatan
Tgl No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil intervensi
Dx
Pantau kegiatan
yang dilakukan klien
Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
kegiatan setela
pulang
Bantu keluarga
memberikan
dukungan selam
klien dj rawat
Babtu keluarga
menyiapkan
lingkungan di
rumah
Isolasi sosial klien bisa berinteraksi setelah.. kali interaksi Hubungan saling
dengan orang lain klien menunjukkan percaya dengan :
tanda-tanda percaya
1. klien dapat - Beri salam setiap
kepada perawat :
membina hubungan berinteraksi
saling percaya - Wajah
- Perkenalkan nama
Tgl No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil intervensi
Dx
- Tanyakan
perasaan klien dan
masalah yang di
hadapi klien
- Buat kontrak
interaksi yang jelas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan
klien
- Apa yang
membuat klien
dekat dengan orang
a tersebut
Tgl No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil intervensi
Dx
- Apa yang
membuat klien
tidak dekat dengan
orang tersebut
Diskusikan dengan
klien Penyebab
menarik diri atau
tindak mau bergaul
dengan orang lain
Beri pujian
terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya
- Kelompok
Diskusikan jadwal
harian yang dapat
di lakukan untuk
meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
Beri pujian
terhadap
kemampuan klien
memperluas
pergaulannya
melalui aktivitas
Tgl No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil intervensi
Dx
yang di laksanakan
beri pujian
terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya