Laporan Pendahuluan Nyeri

A. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal
skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri adalah suatu keadaan dimana individu mengalami perasaan yang
tidak nyaman dalam berespon terhadap stimulus yang berbahaya.
(Lynda Juall, Carpenitto Edisi 10. Hal 49)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Nyeri merupakan penglaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau
yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of
Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015-2017).
Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2015-2017).

B. Klasifikasi
1. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain : yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh.
Missal : mukosa
b. Deep pain : yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang dalam
atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain : yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ
atau struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah
yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain : yaitu nyeri yang terjadi karena perangsanagn pada system
saraf pusat, spinal cord batang otak, thalamus, dan lain-lain.
2. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain : yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
b. Steady pain : yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu yang lama.
c. Paroxymal pain : yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.
3. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
a. Nyeri akut
Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir dalam
enam, bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri
mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, atau pun pada
suatu penyakit arteriosderosis pada arteri koroner.
b. Nyeri kronis
Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya
beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam
pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi
interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali dan begitu seterusnya. Ada
pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus
menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walau pun
telah diberika pengobatan, misalnya nyeri karena neoplasma.
4. Nyeri berdasarkan berat ringannya
a.   Nyeri Ringan
Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias
menjalankan aktivitasnya seperti biasa. (tidak mengganggu aktivitas).
b. Nyeri Sedang
Nyeri dengan intensitas sedang \ menimbulkan reaksi (fisiologis maupun
psikologis)
c. Nyeri Berat
Nyeri dengan inyensitas yang tinggi. Pada nyeri ini, seseorang sudah
dapatmelakukan aktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak dapat
 dikendalikan oleh orang yang mengalaminya. Penggunaan obat analgesic
dapat membantu pada nyeri ini.
C. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab
yang berhubungan dengan fisik dan psikis.
1. Secara Fisik
a. Trauma
 Trauma mekanik : menimbulkan nyeri karena ujung saraf-saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, atau pun luka.
 Trauma termis : menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor
mendapat rangsangan akibatpanas dingin.
 Trauma kimiawi : terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang
kuat.
 Trauma elektrik : dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran
listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
b. Neoplasma : menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau
kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena
tarikan, jepitan, atau metastasa.
c. Peradangan : terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat
adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.
2. Secara Psikis
Nyeri yang disebabkan factor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan
bukan karena penyebab organic melainkan akibat trauma psikologis dan
pengaruhnya terhadap fisik. Ini dapt dijumpai pada kasus yang termasuk
kategori psikomatik. Nyeri karena factor ini disebut pula psychogenic pain.

D. Manifestasi Klinis
1.      Gangguam tidur
2.      Posisi menghindari nyeri
3.      Gerakan meng hindari nyeri
4.      Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5.      Perubahan nafsu makan
 6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi,frustasi

E. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-
zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di
korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain
dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap
reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan
atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak

G. Komplikasi
a.Edema Pulmonal
b. Kejang
c.Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e.Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

H. Penatalaksanaan klinis
·    Pemberian analgesic
 Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
·    Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini
dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan
pasien.

I. Pengkajian Secara Teori

Pengkajian pola gordon sesuai dengan nanda
1. Pola Manajemen Kesehatan Dan Persepsi Kesehatan
Kaji pasien mengenai :
 Arti sehat dan sakit bagi pasien
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat
pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor
ekonomi
 Pemeriksaan diri sendiri : pyudara, riwayat medis keluarga, pengobatan
yang sudah dilakukan.
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan.
2. Pola Metabolik – Nutrisi
Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan
 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)
 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan,
nafsu makan
 Kepuasan akan berat badan
 Persepsi akan kebutuhan metabolik
 Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi,
mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi makanan
 Data pemeriksaan fisik yng berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)
3. Pola Eliminasi
Kaji pasien mengenai
 Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain
 Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain
 Keyakinan budaya dan kesehatan
 Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri
 Penggunaan bantuan untuk ekskresi
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum,
prostat)
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kaji pasien mengenai :
 Aktivitas kehidupan sehari-hari
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas
 Aktivitas menyenangkan
 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan,
kamar mandi)
 Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)
 Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular, muskuloskeletal,
neurologi)
5. Pola Istirahat – Tidur
Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun,
ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)
 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)
 Jadwal istirahat dan relaksasi
 Gejala gangguan pola tidur
 Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
  Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk)

6. Pola Persepsi – Kognitif

Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang indra khusus (pnglihatan, penciuman, pendengar,
perasa, peraba)
 Penggunaan alat bantu indra
 Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara komprehensif)
 Keyaknan budaya terhadap nyeri
 Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Kaji pasien mengenai :
 Keadaan sosial : peekrjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
 Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
 Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaiyan dengan tubuh (yg disukai
dan tidak)
 Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
 Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
 Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung, gidak
mau berinteraksi)
8. Pola Hubungan – Peran
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja
 Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan
 Pentingnya keluarga
  Struktur dan dkungan keluarga
 Proses pengambilan keputusan keluarga
 Pola membersarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Orang terdekat dengan klien
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
Kaji pasien mengenai :
 Masalah atau perhatian seksual
 Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri
 Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan,
sentuhan dll)
 Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
 Efek terhadap kesehatan
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara,
rektum)
10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping
Kaji pasien mengenai :
 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
 Tingkat stress yang dirasakan
 Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
 Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
 Strategi koping yang biasa digunakan
 Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
 Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
11. Pola Keyakinan – Nilai
Kaji pasien mengenai :
 Latar belakang budaya/etnik
 Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik
  Tujuan kehidupan bagi pasien
 Pentingnya agama/spiritualitas
 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
 Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan

J. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut NANDA 2015-2017
a. Nyeri akut (00132)
Batasan karakteristik
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar periksa
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mata kurnag cahaya, tampak kacau, meringis)
 Fokus menyempit (presepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas nyeri menggunakan skala
 Keluhan tentang karakteristik menggunakan skala
 Laporan tentang perilaku nyeri
 Mengekspresikan perilaku nyeri
 Perubahan distraksi
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
Faktor yang berhubungan
 Agen cidera biologis (infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agen cidera fisik (abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)
 Agen cidera kimiawi (luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens
mustard)
 b. Nyeri kronis (00133)
Batasan karakteristik :
 Anoreksia
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar
 Ekspresi wajah nyeri (mata kurang cahaya, gerakan mata berpencar,
tetap pada satu fokus, meringis)
 Fokus pada diri sendiri
 Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
 Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar nyeri
 Laporan tentang perilaku nyeri
 Perubahan pola tidur
Faktor yang berhubungan :
 Agen pencedera
 Fraktur
 Gangguan genetik
 Gangguan imun
 Gamgguan iskemik
 Gangguan metabolik
 Gangguan pola tidur
 Kompresi otot
 Kontusio

K. Intervensi
NOC :
 Kontrol nyeri
 Tingkat nyeri

NIC :

 Manajemen nyeri (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri, dan faktor pencetus (PQRST)
2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
3. Ajarkan penggunakan teknik nonfarmakologi (relaksasi dan distraksi)
4. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
5. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
6. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidak nyamanan
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam penmberian terapi analgesik