CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Astri Noor Malitasari
30101206570

Pembimbing:
dr. Lusito, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 CASE REPORT

A. IdentitasPasien
Nama : Tn. R
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Muslim
pekerjaan : Swasta
Alamat : Pondok Raden Fatah rt 08/ rw 04 Sayung, Demak
No. MR : 01.32.95.19
Ruang : Baitul Izzah 1 – 409.1
Tanggal masuk : 2 Oktober 2017
Tanggal keluar : 4 Oktober 2017
Status Pasien : BPJS NonPBI

B. Data
1. Anamnesis
Keluhan Utama : demam hilang timbul sejak ± 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
 Onset

Mendadak, yaitu demam yang hilang timbul sejak ± 4 hari

SMRS.

 Kualitas

Seiring berjalannya waktu keluhan semakin memberat

 Kuantitas

Mendadak

 Faktor memperberat
 -

 Faktor memperingan

 Factor pencentus

- Kecapean, makan tidak teratur

 Gejala penyerta

Nyeri kepala, nyeri otot, pegal-pegal, mual (+), muntah (-),

diare (-), nyeri ulu hati (+).

 Kronologis

Pasien datang ke IGD dalam RSI Sultan agung pada tanggal 2

Oktober 2017 pukul 08.00 WIB dengan keluhan demam yang hilang
timbul, disertai menggigil dan keringat dingin. Mula-mula pasien
merasa menggigil yang berlangsung ± 30 menit kemudian pasien
merasa badanya panas sekali, dan diikuti dengan keluarnya keringat
dingin. Pasien sebelumnya sudah di rawat di puskesmas selama 3 hari,
namun pasien merasa keluhannya masih sama dan akhirnya pasien
datang ke RSI Sultan Agung. Keluhan disertai dengan nyeri kepala,
mual (+), muntah (-), nyeri otot (+), pegal-pegal (+), diare (-), BAB
dan BAK normal seperti biasanya tidak ada perubahan. Riwayat
tinggal di daerah endemis malaria (+), riwayat transfusi (-)

o Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit ginjal :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat menderita malaria :+
- Pada bulan juni 2017 saat pasien bekerja di papua
- Pada bulan juli 2017 saat pasien Kalimantan
- Sekarang
o Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat malaria :-
o Riwayatsosial - ekonomi
 Status pembayaran menggunakan BPJS NON PBI

C. Pemeriksaan Fisik
•Keadaan umum : tampak lemas
•Kesadaran : compos mentis
Vital sign
•Tekanan darah : 118/78 mmHg
•Heart rate : 86 x/mnt
•Respiratory rate : 20 x/mnt
•Suhu tubuh : 37,3OC
•BB = 70 kg
•TB = 170 cm
BMI= 24,2 ( normoweight )

Status general
  Kulit : Sianosis (-), luka (-), ikterus (-), petechie (-),
 Kepala : Mesocephal, nyeri kepala (+)
 Mata : Mata merah (-), konjungtiva anemis (+), sclera
ikterik (+), mata cekung (-)
 Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), nyeri (-/-)
 Hidung : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-), epitaksis (-), secret (-/-)
 Mulut : Simetris, sianosis (-), bibir kering(-),
mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah
tremor (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
 Tenggorokan : Tonsil ukuran T1-T1, tidak hiperemis, Nyeri
tenggorokan (-), nyeri telan (-)
 Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah,kelenjar tiroid
tidak membesar.

PF thorax
Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis Bentuk thorax Normal Bentuk thorax Normal

Sudut arcus costa <90 ICS Normal. Tanda radang (-)
ICS Normal. Tanda radang Retraksi intercosta (-)
(-) massa (-)
Retraksi intercosta (-)

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan Hemithorax kanan

kanan = kiri = kiri
RR 20x/menit RR 20x/menit
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
 ICS normal, sterm fremitus normal, Sterm fremitus D=S
D=S
PERKUSI Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru
paru
AUSKULTASI Suara dasar vesikuler (+), Suara dasar vesikuler (+), Suara
Tambahan : ronki (-) wheezing
Suara Tambahan: ronki
(-)
(-) wheezing (-)

Jantung :
INSPEKSI

Ictus cordis tidak tampak

PALPASI

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI 2 cm medial linea mid claviularis
sinistra

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, reguler M1>M2
suara tambahan : bising (-), gallop (-)
HR : 88 x/menit
 Kesan: Normal

Pf Abdomen
INSPEKSI
simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), caput medusa
(-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)

AUSKULTASI
peristaltic (+)

PERKUSI
Timpani seluruh lapang abdomen Hepar : pekak (+), dextra 10 cm,
Undulasi (-) sinistra 6 cm, massa (-)
shifting dulness (-) Lien : troube space (+)
splenomegali (-)
hepatomegali (-)
PALPASI
Superfisial : Dalam :
Supel, massa (-), nyeri tekan abdomen Nyeri tekan epigastrium (-), tidak
(+) di bagian epigastric, defence teraba pembesaran hepar, permukaan
muscular (-) rata, tepi rata, lien tidak teraba.
Kesan: Nyeri epigastrik

Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1. Hematology
Laboratory`s Examination
Pemeriksaan Hasil
2 Oktober 2017
Hb 12,8 gr/dL  N:
13,2-17,3gr/dL
Hematokrit 38,8 %  N: 33-45 %
Leukosit 5,27 ribu/uL  N: 3,8 – 10,6
ribu/uL
Trombosit 39 ribu/uL  N: 150-440
ribu/uL
Kesan : anemia, trombositopenia.

2. Imnunoserologi (2 Oktober 2017)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
Salmonella Thypi O Negatif Negatif
Salmonella Thypi H Negatif Negatif
HBsAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif
Malaria ICT
Plasm Falcifarum Negatif Negatif
Plasm Vivax Positif Negatif
Kesan: plasm Vivax positif

3. GDS= 109 mg/dl (2 Oktober 2017)

 Kesan: normal

Abnormalitas Data
Anamnesis
1. Demam naik turun
2. Mengigil
3. Keringat dingin
4. Mual
5. Nyeri ulu hati
6. Nyeri kepala
7. Nyeri otot
8. Pegal-pegal
9. Riwayat malaria
Pemeriksaan Fisik
10. Nyeri kepala
11. Sclera ikterik
12. Kojungtiva anemia
13. Nyeri tekan epigastrik

Pemeriksaan Penunjang
14. Hb = 12,8  normal : 13,2- 17,3 gr/dl
15. Trombosit = 39  normal : 150-440 ribu/uL
16. Plasm vivax = positif

Problem List
1. Malaria vivax
2. Anemia
3. trombositopenia
Pembahasan Problem List
1. Malaria vivax
• Ass:
- Malaria asimptomatik
- Malaria tanpa komplikasi
- Malaria berat
- Malaria bentuk khusus

• IP. Dx :
- BGA, ureum , creatinin
• IP.Tx
- Infus RL 20 tpm
- Paracetamol 3x500 mg
- Omeprazole 1x40 mg
- ACT ( Artemisinin Combination Therapy) diberikan selama 3 hari
yaitu artesunat + amodiakuin sebanyak 8 tablet
- Primakuin 0,25mg/kgbb selama 14 hari
• IP.Mx:
- Tanda- tanda vital
- Respon pengobatan
• IP. Ex :
o Sebelum bepergian ke daerah endemis sebaiknya minum obat
profilaksis yaitu 1-2 hari sebelumnya minum doksisiklin
100mg/hari, selama didaerah tersebut sampai 4 minggu, dan
setelah kembali
o Tidur dengan kelambu
o Jangan sering pergi malam