Pengkajian Gangguan Sistem Reproduksi (GSR)

Tanggal pengkajian: 25/2/2022

RS/Ruangan: RS IBNU SINA/ASSALAM

I. Data umum klien

No. Reg : 148166
Initial : Ny. D
Alamat : Jln. Ramatullah RayaTgl masuk RS : 24/2/2022
Diagnose medis : CA Ovarium
II. Masalah Utama
Keluhan utama : Klien merasakan nyeri pada perut menjalar ke bagian pinggang
Mulai timbulnya : Saat beraktivitas
Sifat keluhan : Tertusuk-tusuk
Lokasi keluhan : Perut menjalar ke pinggang kanan
Faktor pencetus : Saat beraktivitas
Keluhan lain :-
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh: Klien sulit beraktivitas
Usaha klien untuk mengatasinya: Lebih banyak beristirahat
III.Pengkajian fisik seksualitas
Subyektif
Usia menarche : (klien lupa kapan usia aid pertama)
Siklus haid : teratur
Durasi haid : kurang lebih satu minggu
Dismenora Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Metode kontrasepsi terakhir : -
Status obstetri : G1P1A0
Riwayat persalinan terakhir:
Tahun : Tahun 1981 tempat:dirumah klie
Lama gestasi :-
lama persalinan :-
Jenis persalinan : normal
Berat badan bayi :-
Komplikasi maternal/bayi : tidak ada

Obyektif:
PAP smear terakhir (tgl dan hasil): -
Tes serologi (tgl dan hasil) : -
Makanan dan Cairan
Subyektif:
Masukan oral 4jam terakhir : Makanan yang telah disediakan oleh tim gizi RS

Mual/muntah hilang nafsu makan masalah mengunyah Pola

makan: Teratur
Frekuensi : 3x/hari
Komsumsi cairan : kurang lebih 8 gelas/hari

Obyektif:
 BB : -
TB: -
Turgor kulit: baik
Membran mukosa mulut: tampak kering
Pemeriksaan Hb1 Ht (Tgl dan hasil):
DARAH RUTIN
Hb 10,3 gr/dl
RBC 4,08/mm
PLT 8900/mm
CT 11 menit
BT 2menit
WBC 3900/nm
HCT 34,9%
KIMIA DARAH
Ureum 30 mg/dl
Kreatinin 9,9 mg/dl
SGOT 17 IU
SGPT 19 IU
GDS 99 gr/dl

Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi:1 BAB 1x/ hari
Penggunaan laksatif: -
Waktu Deekasi terakhir: -
Frekuensi berkemih: 3-5 x/hari
Karakter urine: tidak terpasang kateter urin
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih: tidak ada
Riwayat penyakit ginjal:tidak ada
Penyakit kandung kemih: tidak ada
Penggunaan diuretik: tidak ada
Obyektif :
Pemasangan kateter: tidak terpasang kateter
Bising usus : baik
Karakter urine: berawarn kuning pucat
Konsistensi feces: lunak
Warna Feces: kecoklatan
Haemoroid: -
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba): tidak dikaji

Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : IRT
Hobby: memasak
Tidur malam (jam): kurang lebih 6 jam, sering terbangun
Tidur siang (jam): kurang lebih 2 jam
Obyektif
GCS: E4V5M6
Rentang pergerakan sendi (ROM): baik
 Derajat kekuatan otot: baik
Kuku (warna): putih
Tekstur: keras
Membran Mukosa: kering
Konjungtiva: tidak anemis
Hygiene
Subyektif :

Kebersihan rambut (frekuensi) : klien mengatakan sejak di rumah sakit belum pernah
keramas
Kebersihan badan : klien mengatakan sejak dirumah sakit personal hygiene dibanu oleh
keluarga
Kebersihan gigi/mulut : klien mengatakan sejak sakit jarang menyikat gigi
Kebersihan kuku tangan dan kaki : klien mengatakan sejak sakit, belum pernah
memotong kuku
Objektif :
Cara berpakaian : rapi dan sopan
Kondisi kulit kepala : nampak berminyak
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : -
Riwayat demam reumatik : -
Obyektif :
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Nadi : 112
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung : vesikuler
Irama (teratur/tidak teratur) : teratur
Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : kuat
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : hangat
CRT : <2 detik
Varises (ada/tidak ada) : tidak ada
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : perut menyebar ke pinggang kanan
Intensitas (skala 0-10) : 4 (NRS)
Frekuensi : hilang timbul
Durasi :5 menit
Faktor pencetus :saat beraktivitas
Cara mengatasi : klien mengatakan mengurangi aktivitas
Faktor yang berhubungan : -
Obyektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
Dispnoe Batu utum k/spRiwayat Brinkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya........tahun
Penggunaan alat batu pernafasan (O2)...............L/menit
Obyektif :
Frekuensi : 20x/menit
Irama : Epnoe Tachipnoe ip Bradipnoe
Apnoe erv Cheynestokes
Hiperventilasi

Kusmaul Biots
Bunyi napas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
 Karakteristik sputum :-
Hasil rotgen : -

Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : menikah
Lama pernikahan : (tidak dikaji)
Tinggal serumah dengan : suami dan anak
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik
Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : tidak ada
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : cemas dan beharap
lekas sembuh
Status hubungan : baik
Masalah keuangan : (tidak dikaji)
Cara mengatasi stress : bercerita dan berkumpul bersama keluarga
Obyektif :
Status emosional : baik
Respon fisiologis yang diamati : baik
Agama : Islam
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : -
Riwayat imunisasi : -
Infeksi virus terakhir : -
Binatang peliharaan di rumah : -
Masalah obstetrik sebelumnya : CA ovarium
Jarak waktu kehamilan terakhir : -
Riwayat kecelakaan : -
Fraktur dislokasi : -
Pembesaran kelenjar : -
Obyektif :
Integritas kulit : baik
Cara berjalan : baik namun nampak lemas
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Indonesia
Pendidikan terakhir :SMA
Pekerjaan suami : (tidak dikaji)
Faktor penyakit dari keluarga : -
Sumber pendidikan tentang penyakit : -
 Pemeriksaan diagnostik:

1. HASIL PEMERIKSAAN MSCT ABDOMEN (Tanggal 19/2/2022)

 Hepar : ukuran normal, permukaan reguler, tip tajam, densitas parenkim
dalam batas normal, tidak tampak dilatasi vaskuler.
 GB : dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak SOL
 Pankreas : bentuk, ukuran, dan densitas parenkim dalam batas normal
 Lien : tidak membesar, tidak tampak SOL
 Ginjal kanan : Tampak dilatasi PCS , tampak densitas DJ stent
 Ginjal kiri : tidak tampak densitas
 VU : mukosa reguler, dinding tidak menebal, tidak tampak bat
 Tidak tampak densitas cairan pada cavum peritoneum
 Tulang-tulang intak

Kesan : Hydronephrosis dextra

Terpasang DJ Stent pada traktus urinarius dextra

2. HASIL PEMERIKSAAN FOTO THORAX PA (Tanggal 24/2/2022)

 Corakan bronkovaskular prominent
 Tidak tampak pemadatan hilus
 Cor da aorta kesan normal
 Sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intak

Kesan : Bronchitis

Terapi dan pengobatan :

 Cefixime 200 mg x 2
 Ranitidin 150 mg x 2
 Paracetamol 500 mg
 Carboplatin 387 mg/IV
 Docetaxel 225 mg/IV
 Ondansentron 8 mg/IV
 Dexametasone 10 mg/IV
 Neurobion 1 amp/IV
 ANALISA DATA
Nama klien : Ny.D
Diagnosa : CA Ovarium

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan agen Nyeri akut berhubungan dengan
pencedera fisiologis agen pencedera fisiologis

Data Subjektif:
- Klien mengatakan merasa nyeri pada
Perut menyebar ke pinggang kanan
-Hasil pengkajian nyeri
P : Saat beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut dan pinggang sebelah
kanan
S:4
T : terus menerus, hilang timbul

Data Objektif:
-Klien nampak meringis
-Klien nampak menarik diri (posisi
menghindari nyeri)
-Klien nampak gelisah

Gangguan pola tidur berhubungan Gangguan pola tidur berhubungan

dengan hambatan lingkungan dengan hambatan lingkungan
Data Subjektif:
-Klien mengatakan sering terjaga
dimalam hari
-Klien mengatakan sulit tidur dimalam
hari
Data obyektif:
-Klien nampak sering terjaga
dimalam hari
-Mata klien nampak sayu

DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan

PERENCANAAN

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA

KEPERAWATAN
1. 25/2/22 Nyeri akut Setelah dilakukan Pemantauan
berhubungan asuhan keperawatan Nyeri
dengan agen selama 3x24 jam,  Monitor lokasi
maka diharapkan dan penyebaran
pencedera
tingkat nyeri nyeri
fisiologis menurundengan  Monitor
kriteria: intensitas nyeri
-Keluhan nyeri dari dengan skala
meningkat menjadi  Monitor durasi
menurun dan frekuensi
-Gelisah dari nyeri
meningkat menjadi  Dokumentasikan
menurun hasil pemantauan
-Meringis dari
meningkat menjadi Manajemen
menurun Nyeri
-Sikap protektif dari  Identifikasi
meningkat menjadi lokasi,karakteristi
menurun k,durasi,frekuensi
,kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Identifikasi
 respon nyeri non
verbal
 Berikan teknik
non farmakologis
untuk
mengurangi nyeri

2. 25/2/22 Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur

tidur asuhan keperawatan Observasi
berhubungan selama 3x24 jam,  Identifikasi pola
dengan maka diharapkan pola istirahat atau
hambatan tidur membaik tidur
lingkungan dengan kriteria:  Identifikasi faktor
-keluhan sulit tidur pengganggu tidur
dari meningkat  Identifikasi obat
menjadi menurun tidur yang
-keluhan sering dikonsumsi
terjaga dari meningkat Terapeutik
menjadi menurun  Modifikasi
-keluhan tidak puas lingkungan
tidur dari meningkat  Lakukan
menjadi menurun prosedur untuk
- keluhan istirahat meningkatkan
tidak cukup dari kenyamanan
meningkat menjadi  Sesuaikan jadwal
menurun pemberian obat
Edukasi
 Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama
sakit
 Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
 Ajarkan cara non
farmakologi
lainnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA

TANGAN
25/2/2022 Nyeri akut S : Klien mengatakan
11.00 berhubungan merasakan nyeri pada
WITA dengan agen perut menyebar ke
pencedera fisiologis
pinggang kanan
 Memonitor lokasi O: Kondisi umum
dan penyebaran klien nampak lemah
nyeri A: Masalah
Hasil : Klien keperawatan belum
mengatakan nyeri teratasi
dirasakan pada P: Lanjutkan
perut menyebar ke
intervensi
pinggang kanan
 Memonitor  Memonitor lokasi
intensitas nyeri dan penyebaran
dengan skala nyeri
Hasil : Klien  Memonitor
mengatakan skala intensitas nyeri
nyeri yang dengan skala
dirasakan yaitu 4  Memonitor durasi
 Memonitor durasi dan frekuensi
dan frekuensi nyeri nyeri
Hasil : Klien  Mengidentifikasi
mengatakan nyeri respon nyeri non
yang dirasakan verbal
hilang timbul  Memberikan
 Mengidentifikasi teknik non
respon nyeri non farmakologis
verbal untuk mengurangi
Hasil : Klien nyeri
nampak meringis
 Memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Hasil : Klien
diedukasi untuk
melakukan
relaksasi napas
dalam
 Gangguan pola S: Pasien mengatakan
tidur berhubungan sulit tidur dimalam
dengan hambatan hari
lingkungan
O: Klien nampak
 Identifikasi pola sering terjaga
istirahat atau tidur A: Masalah
Hasil : pola tidur keperawatan belum
klien kurang baik, teratasi
klien sulit tidur P: Lanjutkan
dimalam hari intervensi
 Identifikasi faktor
 Identifikasi pola
pengganggu tidur
istirahat atau
Hasi : klien
tidur
mengatakan susah
 Identifikasi
tidur karena
faktor
merasa nyeri perut
pengganggu
 Identifikasi obat
tidur
tidur yang
 Identifikasi obat
dikonsumsi
tidur yang
Hasil : klien
dikonsumsi
mengatakan tidak
mengonsumsi obat  Jelaskan
tidur pentingnya tidur
 Jelaskan cukup selama
sakit
pentingnya tidur
cukup selama  Anjurkan
sakit menepati
Hasil : klien kebiasaan waktu
nampak mengerti tidur
dengan hal yang
disampaikan
perawat
 Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
Hasil : klien
nampak paham
dan menerima
dengan baik saran
dari perawat