<<KOP SURAT RS>>

Nomor : ........................................ ……………..,…………..

2022
Perihal : Komitmen Rumah sakit terkait
Perpanjangan Sertifikat Akreditasi
Lampiran :-

Yth. Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit

di tempat

Bersama ini disampaikan bahwa sebagai Direktur Rumah Sakit ………. dengan diberikannya
perpanjangan sertifikat akreditasi selama 3 (tiga) bulan dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit, kami
menyatakan komitmen terhadap hal-hal sebagai berikut :
1) Tetap selalu patuh pada Peraturan Perundang-undangan;
2) Menjaga mutu dan keselamatan pasien dalam memberikan pelayanan dan asuhan; dan
3) Tidak melibatkan KARS apabila ada permasalahan hukum yang berkaitan dengan mutu
pelayanan rumah sakit.

Demikian komitmen ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Direktur Rumah sakit ……..

Dr/drg ……………………………….