STIK BINA HUSADA Kode :

Jl. Syech A Somad No. 28, Tanggal :

Kel. 22 Ilir Palembang Revisi :
FORMULIR MUTU Halaman :

FORMULIR HERREGISTRASI MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

DATA AKADEMIK
1 Nama Lengkap Farida
2 Nomor Pokok Mahasiswa 19149011539
3 Program Studi PSKM PSIK NERS PSKb PPSKM
4 II (dua) IV (empat) VI (enam) VIII (delapan)
Semester
X (sepuluh)  XII (dua belas)
5 Jumlah SKS yang diambil semester …….. SKS
ini
6 Total SKS yang telah diperoleh …….. SKS
7 Desa Pulau Gemantung Ilir
Alamat Lengkap
Kec. Tanjung Lubuk Kab.OKI
8 Telepon / HP 085378801937
9 Tempat Lahir Tanjung Baru
10 Tanggal Lahir 22 Januari 1979 Kab/Kota………………………
11 Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
12 Di samping kuliah  Tidak bekerja  Bekerja di ……………………
13 Agama Islam
14 Status Perkawinan  Kawin  Belum Kawin

ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTERI

15 AYAH
. Nama Ayah Jurid
Pekerjaan Swasta
Alamat Lengkap Tanjung Baru Kec. Tanjung Lubuk Kab. OKI
Telepon/HP -
16 IBU
. Nama Ibu Halimah
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Alamat Lengkap Tanjung Baru Kec. Tanjung Lubuk Kab. OKI
Telepon/HP -
17 WALI / SUAMI / ISTERI
. Nama Suami H. Iberahim
Pekerjaan PNS
Alamat Lengkap Desa Pulau Gemantung Ilir Kec. Tanjung Lubuk
Kab. OKI
Telepon/HP 085378112118
 Orang Tua  Biaya Sendiri  Tempat Bekerja
18 Yang menjamin biaya perkualiahan
 Bidikmisi  Lainnya : ...............................

Catatan :
Data Akademik ini diserahkan ke BAAK bersama dengan Kartu Rencana Studi (KRS) & Slip SPP

Mengetahui, Palembang, ...............................20

Pembimbing Akademik, Mahasiswa/wi

........................................ Farida
NIDN.
 STIK BINA HUSADA Kode :
Jl. Syech A Somad No. 28, Tanggal :
Kel. 22 Ilir Palembang Revisi :
FORMULIR MUTU Halaman :

FORMULIR HERREGISTRASI MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

DATA AKADEMIK
1 Nama Lengkap OKTARINA,S.Kep
2 Nomor Pokok Mahasiswa 19.14901.1205
3 Program Studi PSKM PSIK NERS PSKb PPSKM
4 II (dua) IV (empat) VI (enam) VIII (delapan)
Semester
X (sepuluh)  XII (dua belas)
5 Jumlah SKS yang diambil semester …….. SKS
ini
6 Total SKS yang telah diperoleh …….. SKS
7 ……………………………………………………………
Alamat Lengkap
……………………………………………………………
8 Telepon / HP 081373691138
9 Tempat Lahir Palembang
10 Tanggal Lahir 19 september 1982
11 Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
12 Di samping kuliah  Tidak bekerja  Bekerja di ……………………
13 Agama Islam
14 Status Perkawinan  Kawin  Belum Kawin

ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTERI

15 AYAH
. Nama Ayah H.UJANG
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Lengkap PALEMBANG
Telepon/HP -
16 IBU
. Nama Ibu Hj.HOLWATI
Pekerjaan IRT
Alamat Lengkap PALEMBANG
Telepon/HP -
17 WALI / SUAMI / ISTERI
. Nama Wali / Suami / Isteri M.FAHRUL
Pekerjaan POLRI
Alamat Lengkap LK.II Kel. Tanjung Rancing
Kec. Kayuagung Kab. OKI
Telepon/HP 0813 6860 6366
18 Yang menjamin biaya perkualiahan  Orang Tua  Biaya Sendiri  Tempat Bekerja
 Bidikmisi  Lainnya : ...............................

Catatan :
Data Akademik ini diserahkan ke BAAK bersama dengan Kartu Rencana Studi (KRS) & Slip SPP

Mengetahui, Palembang, ...............................20

Pembimbing Akademik, Mahasiswa/wi

........................................ OKTARINA,S.Kep
NIDN.
 STIK BINA HUSADA Kode :
Jl. Syech A Somad No. 28, Tanggal :
Kel. 22 Ilir Palembang Revisi :
FORMULIR MUTU Halaman :

FORMULIR HERREGISTRASI MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

DATA AKADEMIK
1 Nama Lengkap SITI KHODIJAH, S.Kep
2 Nomor Pokok Mahasiswa 19.14901.1226
3 Program Studi PSKM PSIK NERS PSKb PPSKM
4 II (dua) IV (empat) VI (enam) VIII (delapan)
Semester
X (sepuluh)  XII (dua belas)
5 Jumlah SKS yang diambil semester …….. SKS
ini
6 Total SKS yang telah diperoleh …….. SKS
7 Alamat Lengkap
8 Telepon / HP 0852 6865 0012
9 Tempat Lahir TALANG BALAI
10 Tanggal Lahir 12 APRIL 1984
11 Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
12 Di samping kuliah  Tidak bekerja  Bekerja di ……………………
13 Agama Islam
14 Status Perkawinan  Kawin  Belum Kawin

ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTERI

15 AYAH
. Nama Ayah NUJABA
Pekerjaan PENSIUN
Alamat Lengkap PEMULUTAN ULU
Telepon/HP
16 IBU
. Nama Ibu ROZMIYATI
Pekerjaan IRT
Alamat Lengkap PEMULUTAN ULU
Telepon/HP
17 WALI / SUAMI / ISTERI
. Nama Wali / Suami / Isteri FERIYANTO
Pekerjaan Swasta
Alamat Lengkap Prum Guru No 09A Kel.Kutaraya Kec.Kayuagung
Kab.OKI
Telepon/HP 0812 7311 7767
18 Yang menjamin biaya perkualiahan  Orang Tua  Biaya Sendiri  Tempat Bekerja
 Bidikmisi  Lainnya : ...............................

Catatan :
Data Akademik ini diserahkan ke BAAK bersama dengan Kartu Rencana Studi (KRS) & Slip SPP

Mengetahui, Palembang, ...............................20

Pembimbing Akademik, Mahasiswa/wi

........................................ ......................................................
NIDN.