Lampiran II.

SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : SUMARNI, S.Pd.
jenis kelamin :P
Tempat/tgl lahir : Kayuagung, 15 Agustus 1960
Alamat : Jl. Guru-guru LK. II, RT. 3, Indralaya Raya, Indralaya, OI

2. Nama : SUJIAH, S.Pd.

jenis kelamin :P
Tempat/tgl lahir : Kayuagung, 29 Januari 1965
Alamat : Perum. BTN Jl. Beo No. 2, RT. 7, Kedaton, Kayuagung, OKI

3. Nama : SITI ROHANA

jenis kelamin :P
Tempat/tgl lahir : Kayuagung, 27 Juli 1967
Alamat : Jl. Kol. H. Burlian, RT. 2, RW. 4, Pasar III, Muara Enim, Muara Enim.

4. Nama : SUMIYATI, S.Pd.

jenis kelamin :P
Tempat/tgl lahir : Kayuagung, 2 Agustus 1970
Alamat : Jl Perum BTN RT. 7, Kedaton, Kayuagung, OKI

Menyatakan dengan sesungguhnya adalah benar-benar Ahli Waris dari AlmH Ibu SOIMAH / NIK. 350560
Yang meninggal pada tanggal 1 Agustus 2021 dan selanjutnya kami menyatakan dengan ini MEMBERI
KUASA sepenuhnya kepada Saudara Kandung kami yaitu :
Nama : H. SUBANDI
jenis kelamin :L
Tempat/tgl lahir : Pacitan – JATIM/11 Desember 1930
Alamat : Jl. Rumah Sakit Lama, LK. III, No. 33, RT. 5, Sidakersa, Kayuagung, OKI.
Untuk tindakan atau menanda tangani yang berkaitan dengan Pengajuan Sumbangan Dana Kematian.
Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari ternyata ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang
berlaku.

Kayuagung, 2 September 2021

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
1. SUMARNI, S.Pd.

H. SUBANDI

2. SUJIAH, S.Pd.

3. SITI ROHANA

4. SUMIYATI, S.Pd.

Ketua RT. 5 LK. 3, Sidakersa,

USMAN ZAHRI
Catatan:
1. Untuk yang member kuasa tanda tangan diatas materai
2. Dilampiri foto copy KTP penerima dan pemberi Kuasa
 Lampiran II.3

KTP Almh. Hj. SOIMAH

KTP. H. SUBANDI

SUMARNI, S.Pd. – Anak ke-1

 Lampiran II.3

SUJIAH, S.Pd. – Anak ke-2

SITI ROHANA – Anak ke-3

SUMIYATI, S.Pd - Anak ke-4