STIK BINA HUSADA Kode :

Jl. Syech A Somad No. 28, Tanggal :

Kel. 22 Ilir Palembang Revisi :
FORMULIR MUTU Halaman :

FORMULIR HERREGISTRASI MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

DATA AKADEMIK
1 Nama Lengkap DWI HERLIANA
2 Nomor Pokok Mahasiswa 19.14901.1537
3 Program Studi PSKM PSIK NERS PSKb PPSKM
4 II (dua) IV (empat) VI (enam) VIII (delapan)
Semester
X (sepuluh)  XII (dua belas)
5 Jumlah SKS yang diambil semester …….. SKS
ini
6 Total SKS yang telah diperoleh …….. SKS
7 Jln Kol Nuh Macan No 19 B Kel Mangun Jaya
Alamat Lengkap
Kec.Kayuagung Kab.OKI
8 Telepon / HP 0812 7884 051
9 Tempat Lahir Kayuagung
10 Tanggal Lahir 02 Juni 1980 Kab/Kota OKI
11 Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
12 Di samping kuliah  Tidak bekerja  Bekerja di ……………………
13 Agama Islam
14 Status Perkawinan  Kawin  Belum Kawin

ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTERI

15 AYAH
. Nama Ayah M.Djonie (Alm)
Pekerjaan -
Alamat Lengkap -
Telepon/HP -
16 IBU
. Nama Ibu Siti Asiah
Pekerjaan Pensiunan UPTD
Alamat Lengkap Kel. Jua-jua Kec. Kayuagung Kab.OKI
Telepon/HP -
17 WALI / SUAMI / ISTERI
. Nama Wali / Suami / Isteri Muhammad Amin
Pekerjaan Karyawan PDAM
Alamat Lengkap Jln Kol Nuh Macan No 19 B Kel Mangun Jaya
Kec.Kayuagung Kab.OKI
Telepon/HP 0813 6865 7171…
 Orang Tua  Biaya Sendiri  Tempat Bekerja
18 Yang menjamin biaya perkualiahan
 Bidikmisi  Lainnya : ...............................
Catatan :
Data Akademik ini diserahkan ke BAAK bersama dengan Kartu Rencana Studi (KRS) & Slip SPP

Mengetahui, Palembang, ...............................20

Pembimbing Akademik, Mahasiswa/wi

........................................ ......................................................
NIDN. DWI HERLIANA
19.14901.1537