DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

PUSKESMAS PULOKULON
JL. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan
Kecamatan Pulokulon-Kabupaten Grobogan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 0122/SKK – PKM/CRN/VI/1968

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Tanggal : 12 Juli 1968
Telah Lahir Seorang Bayi : Ruminah Anak Ke : ( Tiga)

Nama Ibu : SARI SUTISNA Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Bapak : SUKIMIN Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan. 15 Juli 1968

Kepala UPT Puskesmas Pulokulon

Dr. Rini Kartini

Nip. 1981042 1200907 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
PUSKESMAS PULOKULON
JL. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan
Kecamatan Pulokulon-Kabupaten Grobogan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 0105/SKK – PKM/CRN/III/1965

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Tanggal : 11 Maret 1965
Telah Lahir Seorang Bayi : SAMIN Anak Ke : ( SATU)

Nama Ibu : SRIATI Umur : 20 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Bapak : SUKARJO Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan. 15 Maret 1965

Kepala UPT Puskesmas Pulokulon

Dr. Rini Kartini

Nip. 1981042 1200907 2 001