ASUHAN KEPERAWATAN ANAK KRONIS/TERMINAL

PNEUMONIA

OLEH

FANY AMELIA PUTRI

NIM: 190402008

KEPERAWATAN VA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS PUANGRIMAGGALATUNG

SENGKANG

2021

I. KONSEP DASAR PNEUMONIA

A. Definisi Pneumonia
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat
konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat.
Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami
konsolidasi, begitupun dengan aliran darah disekitar alveoli, menjadi
terhambat dan tidak berfungsi maksimal. Hipoksemia dapat terjadi,
bergantung pada banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Somantri,
2012).
Menurut WHO (2015), Pneumonia adalah bentuk infeksi
pernapasan akut yang mempengaruhi paru-paru. Paru-paru terdiri dari
kantung kecil yang disebut Alveoli, yang mengisi dengan udara ketika
orang yang sehat bernafas.Ketika seorang individu memiliki pneumonia,
alveoli dipenuhi nanah dan cairan, yang membuat berbafas asupan
oksigen yang menyakitkan dan terbatas.
B. Klasifikasi Pneumonia
Klasifikasi pneumonia menurut (Wahid, 2013) adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan agen penyebab
a. Pneumonia komunitas (community – acquired) Community acquired
pneumonia disebabkan oleh :
- Streptococcus pneumonia
- Hemofilus influenza dan staphylococcus aureus
b. Pneumonia atipikal nosokomial Disebabkan oleh :
- Micoplasma pneumonia dan virus
- Legionella pneumonia dan pneuomcytis carinii
c. Pneumonia aspirasi Disebabkan oleh :
- Makanan atau cairan
- Flora campuran anaerob dan aerob dari saluran nafas atas
- Kuman enteric gram negative aerob

d. Pneumonia Jamur
Pneumonia yang sering merupakan infeksi sekunder, terutama
 pada penderita dengan daya tahan tubuh lemah
(immonocompromised).
2. Berdasarkan area paru yang terkena
a. Pneumonia Lobaris
Pneumonia yang terjadi pada satu lobus baik kanan maupun kiri.
b. Bronkopneumonia
Pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai
tempat di paru. Bisa kanan maupu kiri yang disebabkan oleh virus
atau bakteri dan sering terjadi pada orang tua dan bayi
C. Etiologi Pneumonia
Menurut Amin dan Hardhi (2015), penyebaran infeksi terjadi
melalui droplet dan sering disebabkan oleh streptoccuspneumonia,
melalui selang infus oleh staphylococcus aureus sedangkan pada
pemakaian ventilator oleh peruginosa dan enterobacter, dan masa kini
terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan
penyakit kronis, polusi lingkungan dan penggunaan antibiotik yang tidak
tepat. Setelah masuk keparu-paru organisme bermultiplikasi dan jika
telah berhasil mengalahkan mekanisme pertahan paru, terjadi
pneumonia.
Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia sesuai
penggolongannya (Asih & Effendy, 2014) yaitu:
1. Bakteri
Diplococcus pneumonia, pneumococcus, streptokokus
hemolyticus, Streptokoccusaureus, Hemaphilus Influenza,
Mycobacterum Tuberkolosis, Bacillus Fre
2. Virus
Respiratory Syncytial virus, Adeno virus,
V.Sitomegalitik, V. Influenza.
3. Mycoplasma Pneumonia
4. Jamur
HistoplasmaCapsulatum, Cryptococcus Neuroformans,
 Blastomyces Dermatitisdes, Coccidosdies Immitis, Aspergilus
Species, Candida Albicans.
5. Aspirasi
Makanan, Kerosene (bensin, minyak tanah), Cairan Amnion,
Benda Asing.
6. Pneumonia Hipostatik.
7. Sindrom Loeffer.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Amin dan Hardhi (2015), tanda dan gejala pneumonia
adalah sebagai berikut:
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling
sering terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5°C
– 40,5°C bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka
rangsang atau terkadang euforia dan lebih aktif dari normal, beberapa
anak bicara dengan kecepatan tidak biasa.
2. Meningitis, yaitu tanda – tanda meningeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awaitan demam tiba- tiba dengan disertai sakit kepala,
nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan
brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun.
3. Anoreksia merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit
masa kanak- kanak. Sering kali merupakan bukti awal dari penyakit.
Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap
demam dari penyakit, seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat.
Sering menyetai infeksi pernafasan, khususnya karena virus,
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa
dibedakan dari nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, lubang hidung dari bayi mudah tersumbat oleh
 pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusui pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer
dan sedikit lendir kental dan purulen, bergantung pada tipe dan tahap
infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan.
10. Bunyi pernafasan, seperti mengi, mengorok, dan krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak
yang lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan
makan peroral.
12. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusui atau makan/minum,
atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis,
distress pernapasan berat.
13. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, terdapat napas cepat
a. Pada anak umur 2 bulan – 11 bulan > 50kali/menit
b. Pada anak umur 1 tahun – 5 tahun > 40kali/menit

E. Patofisiologi Pneumonia
Mikroorganisme mencapai paru melalui beberapa jalur, yaitu:
1. Ketika individu yang terinfeksi batuk, bersin, atau berbicara,
mikroorganisme dilepaskan ke dalam udara dan terhirup oleh orang
lain.
2. Mikroorganisme dapat juga terinspirasi denganaerosol dari peralatan
terapi pernapasan yang terkontaminasi.
3. Pada individu yang sakit atau hygiene giginya buruk, flora normal
orofaring dapat menjadi patogenik.
4. Staphilococccus dan bakteri garam negatif dapat menyebar melalui
sirkulasi dari infeksi sistemik, sepsis, atau jarum obat IV yang
terkontaminasi.
5. Pada individu yang sehat, pathogen yang mencapai paru dikeluarkan
atau tertahan dalam pipi melalui mekanisme pertahanan diri seperti
reflek batuk, klirens mukosiliaris, dan fagositosis oleh makrofag
alveolar. Pada individu yang rentan, pathogen yang masuk kedalam
tubuh memperbanyak diri, melepaskan toksin yang bersifat merusak
dan menstimulasi respon inflamasi dan respon imun, yang keduanya
mempunyai efek samping merusak. Reaksi antigen-antibodi dan
endotoksin yang melepaskan oleh beberapa mikroorganisme merusak
membrane mukosa bronchial dan membrane alveolokapilar inflamasi
dan edema menyebabkan sel-sel acini dan brokhioventilasi perfusi
(Asih & Effendy, 2014).
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Amin dan Hardhi (2015), pemeriksaan penunjang pneumonia
adalah:
1. Sinar X : mengidentifikasikan distribusi structural (missal: lobar,
bronchial dapa juga menyatakan abses)
2. Biopsi paru : untuk menetapkan diagnose
3. Pemeriksaan kultur, sputum, dan darah : untuk dapat mengindentifikasi
semua organisme yang ada
4. Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnose
organisme khusus
5. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paruparu, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan
6. Spiometrik static : untuk mengkaji jumlah udara yang aspirasi
7. Bronkoskop : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
G. Penatalaksanaan Pneumonia
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan
antibiotik per oral dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit
paru lainnya, harus dirawat antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin
perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas
mekanik.
Selanjutnya menurut Amin dan Hardhi (2015), kebanyakan penderita
akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik
dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara
lain:
1. Oksigen 1-2 L/menit.
2. IVFD dekstosen 10%: NaCI 0,9%=3:1, + KCI 10 mEq/500 mI cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastric dengan feeding drip.
4. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
Penetalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab,
antibiotic diberikan sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based:
1. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
2. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian Untuk
kasus pneumonia hospital based:
1. Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
 2. Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
H. Komplikasi Pneumonia
Menurut Suzanne dan Brenda (2013), komplikasi pneumonia menyebabkan
hipotensi dan syok, gagal pernapasan, atelektasis, efusi pleura, delirium,
superinfeksi dan adhesi.
Beberapa kelompok orang yang lebih beresiko mengalami komplikasi,
seperti lansia dan balita. Sejumlah komplikasi pneumonia yang dapat
terjadi adalah:
1. Infeksi aliran darah.
Infeksi aliran darah atau bakterimia terjadi akibat adanya bakteri yang
masuk ke dalam aliran darah dan menyebarkan infesi ke organ-organ
lain.
2. Abses paru atau paru bernanah.
Abses paru dapat ditangani dengan antibiotik, namun terkadang juga
membutuhkan tindakan medis untuk membuang nanahnya.
3. Efusi Pleura.
Kondisi di mana cairan memenuhi ruang yang menyelimuti paru-
paru.
 PENGKAJIAN
BIODATA PASIEN
A. Nama Pasien : An. K

B. Jenis kelamin : Laki-laki

C. Tempat/tgl lahir : Sinjai , 21 Januari

2015

D. Umur : 5 tahun

E. Pendidikan : Belum sekolah

F. Nama ayah/ibu : Tn. R / Ny. N

G. Pekerjaan ayah : PNS

H. Pekerjaan ibu : IRT

I. Agama : Islam

J. Alamat rumah : Jln. Pattimura No.

54 Sinjai utara

K. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama

Klien mengalami sesak nafas yang dialami sejak 3 hari yang lalu,

batuk berdahak, dan demam.

2. Riwayat keluhan utama

Sejak 3 hari yang lalu klien mengalami sesak nafas, batuk berdahak

dan pilek oleh keluarga klien di bawa ke RSUD Kota Dumai. Pada

saat pengkajian ibu juga mengatakan takut dengan kondisi anaknya

yang mengeluh batuk berdahak disertai sesak nafas dan demam.

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal

a) Keluhan saat hamil : Tidak ada

b) Tempat ANC : Klinik Husada

c) Kebutuhan nutrisi saat hamil : Cukup

d) Usia kehamilan : 38 s/d 39 minggu

e) Kesehatan saat hamil : Baik

f) Kenaikan berat badan saat hamil : 9 kg

g) Obat yang diminum saat hamil : Tidak ada

2. Natal

a) Tindakan persalinan : Normal

b) Tempat bersalin : Klinik bidan

c) Penolong persalinan : Bidan

d) Komplikasi : Tidak ada

 3. Pots Natal

a) Kondisi kesehatan : Baik

b) BB lahir : 2,6 kg

c) PB lahir : 48 Cm

d) Penyakit waktu kecil : Tidak ada

e) Pernah dirawat di RS : Tidak pernah

f) Konsumsi obat/kimia berbahaya : Tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan di dalam keluarga klien tidak pernah mengalami

keluhan yang sama dengan yang klien rasakan. Keluarga klien tidak

punya riwayat penyakit keturunan dan tidak pernah memiliki riwayat

penyakit menular.

III. Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan imunisasi dasar yang sudah didapatkan anaknya

adalah sudah lengkap.

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan

1. Berat badan : 18 kg

2. Tinggi badan : 110 cm

B. Perkembangan

1. Tengkurap : 4 bulan

2. Duduk : 9 bulan

3. Berdiri : 1 tahun

4. Berjalan : 1 tahun

V. Riwayat Nutrisi

4. Pemberian ASI : Sampai usia 3 bulan

5. Pemberian Susu Formula

1. Alasan pemberian : ASI sudah tidak keluar

2. Jumlah pemberian : 100 cc/2 jam

3. Cara pemberian : Pakai dot

6. Pola Perubahan Nutrisi

Tabel 3.2
Pola Perubahan Nutrisi

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-3 bulan ASI 3 bulan
3 bulan Susu formula s/d sekarang
7 bulan Bubur 5 bulan
1 tahun Nasi s/d sekarang
 VI. Riwayat Psikososial

A. Yang mengasuh anak : Pengasuh

B. Pembawaan secara umum : Periang

C. Lingkungan rumah : Bersih

VII. Riwayat Spiritual

A. Support sistem dalam keluarga : Baik

B. Kegiatan keagamaan : Belajar mengaji

VIII. Riwayat Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga

1. Alasan ibu klien ke RS : Tidak tau penanganan

2. Perasaan ibu klien : Cemas

3. Penjelasan dokter : Ada

B. Pemahaman anak tentang sakitnya : Tidak paham

IX. Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas sehari-hari
No Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

1. Selera makan Nafsu makan An.K Nafsu makan An.K

sebelum sakit baik selama sakit baik
2. Menu makan Nasi+lauk+buah+sayur Nasi+lauk+buah+sayur

3. Frekuensi Makan 3 kali sehari dan Makan 3 kali sehari dan

menghabiskan porsi makan menghabiskan porsi makan

4. Makanan pantang Tidak ada Makan berminyak

5. Pola eliminasi BAK: BAK:

Sebelum sakit 4-5 kali
sehari, bau khas, warna
jernih
BAB:
2 kali sehari, konsistensi
lunak, bau khas, warna
kuning
selama sakit 3-4 kali sehari,
bau khas, warna jernih
BAB:
1kali sehari, konsistensi
padat ,bau khas, warna
kuning

6. Pola istirahat Sebelum sakit An.Ktidur ± Selama sakit An.K tidur ± 6

8 jam/hari jam/hari

7. Pola personal Sebelum sakit An.K mandi Selama sakit An.K mandi 2
hygiene 2 kali sehari kali sehari namun hanya di
lap saja.

8. Pola aktivitas Sebelum sakit An.K biasa Selama sakit An.K banyak
bermain diam

X. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum

1. Tingkat kesadaran : Composmentis

2. Postur tubuh : Ideal

3. Kondisi : Lemah dan letih

B. Tanda-tanda vital

1. Tekanan darah :-

2. Denyut nadi : 104x/mnt

3. Suhu : 39° C

4. Pernafasan : 46x/menit

5. SpO2 : 92%

C. Ukuran anthropometric

1. Tinggi badan : 110 Cm

2. Berat badan : 18 Kg

3. Lingkar kepala : 49 Cm

D. Kepala

1. Kebersihan : Bersih

2. Warna rambut : Hitam

3. Benjolan : Tidak ada

4. Tekstur rambut : Halus

E. Muka

1. Bentuk muka : Simetris

2. Ekspresi wajah : Pucat dan lesu

3. Keluhan : Tidak ada

F. Mata

1. Penglihatan : Normal

2. Kelopak mata : Normal

3. Sklera : Tidak ikterus

4. Pupil : Isokor
 5. Konjungtiva : Merah muda

6. Peradangan : Tidak ada

G. Hidung

1. Struktur : Simetris

2. Fungsi penciuman : Normal

3. Keluhan : Hidung tersumbat

H. Telinga

1. Struktur : Simetris

2. Fungsi : Normal

3. Serumen : Tidak ada

4. Keluhan : Tidak ada

5. Pemakaian alat bantu : Tidak pakai

I. Mulut

1. Gigi : Belum lengkap

2. Gusi : Merah

3. Lidah : Bersih

4. Bibir : Merah kering

J. Tenggorokan

1. Warna mukosa : Merah muda

2. Nyeri tekan : Tidak ada

3. Nyeri telan : Tidak ada

K. Leher

1. Kelenjar thyroid : Tidak membesar

2. Kelenjar limfe : Tidak membesar

 3. Kaku kuduk : Tidak ada

L. Thorax dan pernafasan

1. Bentuk dada : Simetris

2. Benjolan : Tidak ada

3. Pernafasan

a) Pola nafas : Cepat dan dangkal

b) Frekuensi nafas : 46x/menit

c) Kualitas nafas : Sesak

d) Pengguna otot : Ya

e) Pernafasan tambahan : Ya, pernapasa cuping hidung

f) Batuk : Ya

g) Sputum : Ya

h) Ronki : Ya

M. Jantung

1. Ictus cordis : Tidak teraba

2. Pembesaran jantung : Tidak ada

3. BJ I : Negatif

4. BJ II : Negatif

N. Abdomen

1. Bentuk perut : Simentris

2. Nyeri tekan : Tidak ada

3. Kondisi perut : Lembek

4. Bising usus : Normal

O. Genetalia dan anus

1. Keluhan : Tidak ada

2. Alat bantu kateter : Tidak

3. Kandung kencing : Normal

4. Produksi urin : 320 cc

5. Warna/bau : Kuning/khas

6. Diare : Tidak

7. Konstipasi : Tidak

P. Ekstremitas

1. Odema : Tidak

2. Kontraktur : Tidak

3. Kelainan : Tidak ada

Q. Integumen

1. Kebersihan : Bersih

2. Turgor : Elastis

3. Lesi : Tidak ada

4. Kelainan : Tidak ada

5. Temperatur kulit : Hangat

R. Status Neurologi

1. Saraf-saraf kranial : Normal

2. Perangsangan selaput otak : Normal

 XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Pelaksanaan DDST pada klien didapatkan hasil sebagai berikut :

A. Personal sosial menggosok gigi tanpa bantuan

B. Motorik halus memilih garis yang lebih panjang

C. Bahasa mengartikan 7 kata

D. Motorik kasar berdiri 1 kaki 6 detik

XII. Tes Diagnostik

A. Hasil laboratorium meliputi :

1. Hb : 12,8 g/dl (10-14 g/dl)

2. Lekosit : 14.900 ul (4-11 rb/ul)

3. Hematokrit : 36,2 % (37-48 %)

4. Eritrosit : 4.900.000 ul (4,5-5,6 jt/ul)

5. Trombosit : 250.000 ul (150-350 rb/ul)

B. Rontgen dada : Hasil bacaan Pneumonia

XIII. Program Pengobatan Medis

A. IUFD RL 24 tetes/menit

B. Oksigenasi 1-2 liter/menit/nasal prongs

C. Injeksi Amikacin 125 mg/8 jam/IV

D. Inhalasi Ventolin 1 respule/8 jam

E. Paracetamol sirup 4 x 5 ml
XIV. Data Fokus

A. Data Subjektif

1. Ibu klien mengatakan anaknya sesak

2. Ibu klien mengatakan anaknya batuk disertai dahak

3. Ibu klien mengatakan takut dengan kondisi anaknya

B. Data Objektif

1. Klien terlihat pucat

2. Ronki (+)

3. Nadi : 104x/menit

4. Suhu : 39°C

5. Pernapasan: 46x/menit

6. SpO2 : 92%

7. Klien terlihat lemah

8. Klien terlihat gelisah

9. Klien terlihat sesak nafas, pernafasan cuping hidung dan dangkal

XV. Analisa Data

Tabel 3.4
Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1 DS : Sekresi yang Bersihan Jalan

- Ibu klien mengatakan anaknya tertahan nafas tidak efektif
batuk disertai dahak
DO :
- Klien terlihat sesak napas
- Ada sekret
- Nadi: 104x/menit
- Penapasan : 46x/menit
- Ronki (+)

2 DS : Pola napas Gangguan

- Ibu klien mengatakan anaknya abnormal pertukaran gas
sesak
DO :
- Klien terlihat sesak napas
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat pucat dan
sianosis
- Nadi: 104x/menit
- Penapasan : 46x/menit
- SpO2 : 92%

3 DS : Proses penyakit Hipertermi

- Ibu klien mengatakan anaknya
demam
DO :
- Suhu : 39°C
- Nadi : 104x/menit
- Kulit teraba hangat
3.1 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang

tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Pola napas abnormal
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

3.2 Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

Keperawatan Kriteria Hasil

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama,

nafas tidak efektif tindakan keperawatan kedalaman, dan upaya
berhubungan 3x24 jam, bersihan jalan napas
dengan sekresi nafas efektif, dengan 2. Monitor pola napas
yang tertahan ekspektasi meningkat 3. Monitor kemampuan
Kriteria hasil: batuk efektif
- Batuk efektif 4. Monitor adanya
meningkat (5) sumbatan jalan napas
- Frekuensi napas 5. Auskultasi bunyi nafas
membaik (5)

2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda tanda

pertukaran gas tindakan keperawatan hipoventilasi
berhubungan 3x24 jam, pertukaran gas 2. Bersihkan sekret pada
dengan pola napas dengan ekspektasi mulut, hidung dan trakea
abnormal meningkat 3. berikan oksigen
Kriteria hasil: tambahan, jika perlu
- Tingkat kesadaran
meningkat (5)
- Dispnue menurun (5)
3 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab
berhubungan tindakan keperawatan hipertermia
dengan proses 3x24 jam, tidak terjadi 2. Monitor suhu tubuh
penyakit demam dengan 3. Monitor kadar elektrolit
ekspekrtasi membaik 4. Monitor komplikasi
Kriteria hasil: akibat hipertermia
- Pucat meningkat (5) 5. Sediakan lingkungan
- Suhu tubuh membaik yang dingin
(5) 6. Longgarlan atau lepaskan
pakaian
7. Anjurkan tirah baring
8. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
3.3 Implementasi Keperawatan

Tabel 3.6
Implementasi Keperawatan
Tanggal/ No. Tindakan
Jam DX
06-04-2020 1 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
09:00 WIB upaya napas
2. Memonitor pola napas
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
5. Melakukan Auskultasi bunyi nafas

06-04-2020 2 1. Memonitor tanda tanda hipoventilasi

10.00 WIB 2. Membersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea
3. Memberikan oksigen tambahan, jika perlu

06-04-2020 3 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia

11.00 WIB 2. Memonitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
6. Melonggarlan atau lepaskan pakaian
7. Menganjurkan tirah baring
8. Mengkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
3.4 Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.7
Evaluasi Keperawatan

No. Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan

1. 06-04-2020 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih batuk
10.00 WIB disertai dahak
O:
- Klien terlihat sesak napas
- Ada sekret
- Ronki (+)
TTV:
N : 104x/menit
S : 39°C
RR: 46x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
2. 06-04-2020 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih sesak
11.00 WIB O:
- Klien terlihat sesak napas
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat pucat dan sianosis
TTV:
N : 104x/menit
S : 39°C
RR: 46x/menit
SpO2 : 92%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-3 dilanjutkan
3. 06-04-2020 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih demam
12.00WIB O:
- Kulit teraba hangat
TTV:
S : 39°C
N : 104x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-8 dilanjutkan