No. Nama Bidan Delima No.

Sertifikat Jumlah Komplikasi

1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN …………………….
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
H
M
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 No. Nama Bidan Delima No. Sertifikat Jumlah Komplikasi
1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN …………………….
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
H
M
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 No. Nama Bidan Delima No. Sertifikat Jumlah Komplikasi
1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN …………………….
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
H
M
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 No. Nama Bidan Delima No. Sertifikat Jumlah Komplikasi
1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN …………………….
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
H
M
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 No. Nama Bidan Delima No. Sertifikat Jumlah Komplikasi
1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN …………………….
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
H
M
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 No. Nama Bidan Delima No. Sertifikat Jumlah Komplikasi
1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN …………………….
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
H
M
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 No. Nama Bidan Delima No. Sertifikat Jumlah Komplikasi
1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN …………………….
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
H
M
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 No. Nama Bidan Delima No. Sertifikat Jumlah Komplikasi
1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN …………………….
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
H
M
N DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*
 LAPORAN PE

Jenis Komplikas
No. BULAN Jumlah Komplikasi
1 2 3 4 5

1 Januari
2 Februari 1
3 Maret
4 April
5 Mei 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agustus 1 1
TOTAL 3 1 1

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN JAN - AGUSTUS 2021
KABUPATEN ……………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan) R
Tertangani di BPM
6 7 8 9 10 11 12 13 PKM

Keterangan :
H : Hidup
M : Mati
 Rujuk Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*

1 1

1 1

1 1
1 2 1 2