Kepada :
Yth. Direktur BPJS
Kota Surakarta
di Tempat
Lampiran : 13 Halaman
Perihal : Permohonan kerja sama
Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk kerja sama dengan Badan Pelayanan Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan dengan data-data sebagai berikut:
Pemohon/ Pihak I
Pihak II
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.