ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis kelamin

6 Agama/ Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon/ Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk muka
badan
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (hobby)

*) ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No. Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatanganan
1 SD KEPALA SEKOLAH
2 SLTP KEPALA SEKOLAH
3 SLTA KEPALA SEKOLAH
4 DI
5 D II
6 D III
7 D IV
REKTOR
8 S1

9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
..............

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

Lamanya Institusi
No. Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
1
2
3
 I. RIWAYAT PEKERJAAN

3. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Gol Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Tanggal Selesai Nomor Tanggal
Mulai Penandatanganan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

II. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara/

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Instansi yang
Nomor Tanggal
memberikan
1
2
 III. RIWAYAT KELUARGA

4. Istri / Suami

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Tanggal Menikah/ Status
No. NIK NIP** Nama
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Meninggal Hidup

5. Anak

Status
No. NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi
Hidup

3
 6. Orang Tua kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup

7. Saudara Kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
 8. Bapak/ Ibu Mertua
No. NIK NIP**
III. KETERANGAN ORGANISASI
NO Nama Organisasi
- -
- -
- -
- -
- -
Status
Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi
Hidup
Masa Kerja
Jabatan Organisasi Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 IV. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

…………………………, Desember 2021

Yang Membuat,

…………………………….

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan menggunakan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiuan PNS