ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR TIBIA DEKSTRA
DI RUANG KELAS 3 LANTAI 2, RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 5 November - 7 November 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 26 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku Bangsa : Bali
Alamat : Manukaya, Antiar TPS
Tanggal Masuk : 4 November 2021
Tanggal Pengkajian : 5 November 2021 - 7 November 2021
No. Register : 698924
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia Dekstra Distal

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Desa Melaya, Jembrana
 2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena kecelakaan lalu lintas
P: nyeri pada kaki kanan
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pada daerah kaki kanan
S: skala nyeri 7
T: nyeri bertambah saat bergerak
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan dirinya mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien menabrak anjing,
pasien jatuh dengan posisi telungkup dan, teman pasien kemudian mengantar pasien ke IGD.
Pasien merasa nyeri pada kaki, nyeri bertambah saat bergerak. Terdapat luka lecet pada
bagian wajah dengan warna kemerahan dan mengeluarkan darah, panjang luka kurang lebih
5 cm.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
pasien mengtakan saat terjadi kecelakaan teman pasien segera membawa pasien yang terluka
ke IGD untuk mendapatkan pertolongan medis
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis sebelumnya
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit, dan pelayanan kesehatan lainnya
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, obat, debu, cuaca dll
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasan merokok, minum alkohol dan pasien mengatakan
kebiasaan minum kopi
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ayahnya meiliki riwayat hipertensi
d. Diagnosa Medis dan therapy
Fraktur Tibia Dekstra

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

1 PCT 1 flash IV 1x1

2 IVFD RL 20 tpm IV 20 TPM

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting dimana sehat mnurut pasien
yaitu dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan memelihara kesehatan
dengan mengatur pola makan dan rajin berolahraga
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, lauk pauk dan sayuran. BB
70 kg. pasien minum air putih 6 gelas/hari di sertai dengan minum kopi pada pagi hari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit, pasien hanya makan bubur.
Pasien minum air putih 5 gelas/hari
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas fesses,
tidak ada darah, warna coklat kekuningan
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas feses, tidak ada
darah, warna coklat kekuningan melalui pispot dibantu oleh keluarga pasien
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 5-6 kali/hari dengan warna urine kekuningan, bau khas urine,
tidak ada darah
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK 3-4 kali/hari dengan warna urine kekuningan, bau khas urine,
tidak ada darah melalui urinal dibantu oleh keluarga pasien
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
 Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri

Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas dan bekerja secara normal
 Saat sakit
Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur dan tidak mampu bekerja dan
melakukan aktivitas secara normal karena nyeri

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan rasa nyeri dada dan kaki pada pasien timbul dampak dari kecelakaan
lalu lintas menabrak anjing dan jatuh telungkup serta dadanya terbentur
f. Pola Persepsi-Konsep diri
 Gambaran atau citra diri: pasien mengatakan merasa merepotkan keluarganya
 Ideal diri: pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
 Harga diri: pasien mengatakan sangat sedih apa bila sakit karena merepotkan
keluarganya
 Peran pasien mengatakan tidak bisa mencari nafkah apabila dalam kondisi sakit seperti
saat ini
 Identitas: pasien mengatakan ebagai seorang suami dari istrinya, dan sebagai seorang
ayah dari 2 anaknya, pekerja swasta
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur selama 8 jam dari pukul 22.00 Wita sampai pukul 06.00 Wita.
Pasien mengatakan tidurnya nyenyak
 Saat sakit :
 Pasien mengatakan tidur selama 9 jam dari pukul 21.00 Wita sampai pukul 06.00 Wita.
Pasien mengatakan tidurnya kurang nyenyak karena nyeri
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan berperan sebagai seorang suami, dan ayah. Pasien mengatakan
hubungan dengan keluarga harmonis
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada seksual reproduksinya. Pasien mengatakan
hubungan harmonis dengan istri
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada seksual reproduksinya. Pasien mengatakan
hubungan harmonis dengan istri
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan merasa sudah merepotkan keluarganya karena mengalami kejadian yang
tidak mengenakan ini
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama hindu biasa bersembahyang dirumah maupun dipura, namun
saat sakit pasien tetap bersembahyang tetapi diatas tempat tidur. Pasien percaya dengan
bersembahyang akan memberikan ketenangan pada dirinya
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu = 36,6 0C , TD = 110/80 mmHg, RR =
18x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala:
I: bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, persebaran rambut merata, warna
rambut hitam, terdapat luka pada wajah, mata simetris, konjungtiva an anemis,
terpasang nasal kanul 2 lpm
Leher:
I: leher simetris, terpasang neck collar
P: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ad pembesaran kelenjar tiroid
b. Dada :
 Paru
 I: bentuk dada simetris, terdapat gerakan paradoksal, tidak ada bekas luka
P: terdapat nyeri tekan, terdapat krepitasi
P: suara sonor
A: suara vesikuler
 Jantung
I: bentuk simetris, tidak ada bekas luka
P: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P: suara pekak
A: S1 S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
Payudara:
I: payudara simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada hiperpigmentasi
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Ketiak:
I: tidak ada bekas luka, tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
d. Abdomen :
I: tidak ada lesi, tidak ada asites
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba masa
P: suara timpani
A: bising usus normal (30 kali/menit)
e. Genetalia :
Tidak terkaji
f. Integumen :
I: kulit bersih, kulit sawo matang, terdapat luka
P: turgor kulit elastis
g. Ekstremitas :
 Atas
I: terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan , tangan simetris, tidak ada
hiperpigmentasi
P: tidak ada nyeri tekan
 Bawah
I: terpasang pembidaian pada tibia dekstra, tidak ada varises
P: terdapat nyeri tekan

h. Neurologis :
  Status mental dan emosi :
meringis saat nyeri kambuh
 Pengkajian saraf kranial :
Mata dapat membuka secara spontan
 Pemeriksaan refleks :
Respon terhadap stimulus yang diberikan normal

b. Pemeriksaan Penunjang
 Data laboratorium yang berhubungan
Tidak terkaji
 Pemeriksaan radiologi
Fraktur tibia dekstra
 Hasil konsultasi
Tidak terkaji
 Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Tidak terkaji
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)

DS: Terputusnya kontinuias jaringan Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri
kaki kanan Menekan saraf perasa nyeri
P: nyeri pada kaki
Q: nyeri seperti ditusuk- Stimulus neurotransmitter nyeri
tusuk
R: pada daerah dada dan Pelepasan mediator prostaglandin
kaki
S: skala nyeri 7 Respon nyeri hebat dan akut
T: nyeri saat bergerak
Nyeri Akut
DO:
Pasien tampak meringis,
terdapat nyeri tekan,
terpasang bidai pada tibia
dekstra distal, , terdapat
nyeri tekan
DS: pasien mengatakan Terputusnya kontinuitas jaringan Gangguan mobilitas fisik
nyeri kaki
Kekuatan pergerakan otot sendi menurun
DO: pasien tampak
meringis dan kesulitan Gangguan mobilitas fisik
dalam bergerak
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN

1 5 November Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera 7 November

2021 fisik(kecelakaan) di tandai dengan pasien mengeluh 2021
08.30 nyeri dan pasien tampak meringis

2 5 November Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

2021 penurunan kekuatan otot ditandai dengan nyeri saat 7 November
08.30 bergerak 2021
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil

Jumat 1 SLKI : Tingkat Nyeri SIKI : Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui

/24 Setelah dilakukan tindakan lokasi, karakteristik,
Juli 1. Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 3x24 durasi, frekuensi,
2020 karakteristik, durasi,
jam diharapkan nyeri kualitas dan factor
frekuensi, kualitas, intensitas
pasien dapat teratasi pencetus nyeri
nyeri
dengan kriteria hasil: 2. Untuk mengetahui
2. Identifikasi respon nyeri non
respon nonverbal
1. Keluhan nyeri verbal
nyeri
berkurang 3. Berikan teknik non
3. Agar pasien mampu
2. Klien tidak farmakologis untuk
mengurangi rasa
menunjukkan respon mengurangi nyeri
nyeri tanpa obat
meringis 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Untuk
3. Penurunan tingkat 5. Ajarkan teknik non
meminimalisir nyeri
nyeri farmakologis untuk
agar berkurang
mengurangi nyeri
5. Agar pasien mampu
6. Kolaborasikan dengan dokter
mengurang rasa
pemberian analgetik
nyeri tanpa obat
secara mandiri
6. Untuk mengurangi
nyeri psien

Jumat 2 SLKI : Mobilitas Fisik SIKI : Dukungan Mobilisasi 1. Untuk menentukan

/24 Setelah dilakukan tindakan intervensi
Juli 1. Identifikasi adanya nyeri
keperawatan selama 3x24 2. Untuk mengetahui
2020 atau keluhan fisik lainnya
jam diharapkan pasien ada atau tidaknya
2. Monitor kondisi umum
akan menunjukkan tingkat gangguan yang
selama melakukan mobilisasi
mobilitas optimal dengan abnormal
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
kriteria hasil: 3. Membantu pasien
dengan alat bantu
dalam pergerakan
1. Klien meningkat 4. Libatkan keluarga dalam
4. Membantu pasien
dalam aktiitas fisik membantu pasien
dalam meningkatkan
2. Mengerti tujuan dari meningkatkan pergerakan pergerakan
peningkatan mobilitas 5. Jelaskan tujuan dan prosedur 5. Membantu proses
3. Memverbalisasikan mobilisasi pemulihan
perasaan 6. Ajarkan mobilisasi 6. Mencegah terjadinya
meningkatkan sederhana yang harus kaku pada otot
kekuatan dan dilakukan (duduk di tempat
kemampuan tidur, disisi tempat tidur,
berpindah pindah dari tempat tidur ke
kursi)
D. Implementasi Keperawatan
Hari/
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd
Tgl/Jam

Jumat/24 1 - Mengidentifikasi lokasi, DS:

Juli 2020 karakteristik, durasi, P: nyeri pada kaki
09.30 frekunesi, kualitas, intensitas Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
nyeri R: pada daerah kaki
S: skala nyeri 7
T: nyeri saat bergerak
DO: Pasien tampak meringis

10.00 1 DS: Pasien mengatakan nyerinya

sedikit berkurang
- Berkolaborasi pemberian DO: pasien tampak sedikit tenang
analgetik
11.30 2 DS: pasien mengatakan nyeri pada
kaki kanan
DO: pasien tampak tidak nyaman

- Memonitor kondisi umum sat

12.30 2 melakukan mobilisasi DS: pasien mengatakan mengerti
dan paham
DO: pasien tampak kooperatif

13.00 2 - Menjelaskan tujuan dan DS: pasien mengatakan merasa

prosedur mobilisasi sedikit rileks

DO: pasien tampak rileks dan
kooperatif

- Mengajarkan mobilisasi
2 sederhana yang harus DS: -

dilakukan (duduk di tempat DO: pasien kooperatif

tidur, disisi tempat tidur,

pindah dari tempat tidur ke
kursi)
 - Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
Sabtu/25 1 - Berkolaborasi pemberian DS: pasien mengatakan nyeri
Juli 2020 analgetik sedikit berkurang
14.00 DO: pasien tampak lebih tenang

14.45 1 DS: pasien mnegatakan merasa

- Memberikan teknik nyaman
nonfarmakologis untuk DO: pasien tampak nyaman
mengurangi nyeri
16.00 2 DS: -
- Melibatkan keluarga dalam DO: pasien dan keluarga kooperatif
membantu pasien
meningkatkan pergerakan
-
Minggu/ 1 - Mengajarkan teknik DS: -
26 Juli nonfarmakologis untuk DO: pasien dan keluarga kooperatif
2020 mengurangi nyeri
14.30

15.00 1 DS: Pasien mengatakan nyerinya

- Berkolaborasi pemberian berkurang
analgetik DO: pasien tampak tenang

16.00 2 DS: pasien mengatakan merasa

sedikit rileks
- Mengajarkan mobilisasi DO: pasien tampak rileks dan
sederhana yang harus kooperatif
dilakukan (duduk di tempat
tidur, disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke
kursi)
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/
No No Dx Evaluasi Ttd
Tgl/Jam

1 Minggu, 7 1 S: Pasien mengatakan nyerinya berkurang menjadi

November skala 4
2021 O: Pasien tampak sedikit tenang dan nyaman
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 Minggu 7 2 S: Pasien mengatakan sudah bisa bergerak walaupun

November masih dibantu
2021 O: pasien tampak sudah mampu bergerak walaupun
masih dibantu orng lain dan alat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi