FORMULIR BANTU

PEMERIKSAAN KESEHATAN I (PERTAMA) DI PUSKESMAS

NO. PORSI :
NAMA JENIS KELAMIN :
JENIS KELAMIN : L / P NO.TELP :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
NO. REGISTRASI PUSKESMAS :

A. FAKTOR RISIKO JEMAAH HAJI

1. ................................................... 6. .................................................

2. ................................................... 7. ..................................................

3. ................................................... 8. ..................................................

4. ................................................... 9. ..................................................

5. ................................................... 10. ...................................................

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. d.

b. e.

c. f.

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) 3. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

a. a.

b. b.

c. c.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : .............................
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
o Sistol : ....................
o Diastol : ....................
b. Nadi
o Frekuensi : ...............
o Isi : cukup/kurang
o Tegangan : kuat/cukup/lemah
o Ritme : ................
c. Napas
o Frekuensi : .................
o Ritme : .................
d. Suhu : .................
3. Postur
a. Bentuk/habitus : ...................
b. IMT (Indeks Massa Tubuh) : ..........
o Tinggi Badan (TB) : ............
o Berat Badan (BB) : ............
c. Rasio LPP
o Lingkar Pinggang : ............
o Lingkar Pinggul : ............
4. Kulit
a. Inskpeksi : .....................
b. Palpasi : .....................
5. Kepala
a. Inspeksi (termasuk bentuk,
simetrisitas) :.........................
b. Pemeriksaan Syaraf Kranial :
......................................
c. Mata : ...........................
d. Telinga : ...........................
e. Hidung : ...........................
f. Tenggorokan dan Mulut :.............
6. Leher
a. Inspeksi : ...........................
b. Palpasi : ...........................
7. Kelenjar dan Pembuluh getah bening
a. Inspeksi : ...........................
b. Palpasi : ...........................
8. Dada
a. Umum
o Inspeksi : ...................
o Palpasi : ...................
o Perkusi : ...................
o Auskultasi : ..................
b. Jantung
o Inspeksi : ...................
o Palpasi : ...................
o Perkusi : ...................
o Auskultasi : ...................
c. Paru
o Inspeksi : ...................
o Palpasi : ...................
o Perkusi : ...................
o Auskultasi : ..................
9. Perut (meliputi semua organ dlm perut)
a. Umum
o Inspeksi : ......................
o Palpasi : ......................
o Perkusi : ......................
o Auskultasi : ......................
b. Sistem/khusus
o Hati (Liver) : ...............
o Limpa (Spleen) : ...............
o Gastro-intestinal : ...............
10. Ekstermitas
a. Inspeksi (termasuk bentuk,
simetrisitas) : ..........................
b. Kekuatan Otot :......................
c. Refleks : .................................
11. Rektum dan Urogenital
a. Umum
o Inspeksi : ....................
o Palpasi (termasuk colok dubur):
........................................
b. Sistem/ khusus :
o Sistem
Reproduksi : ..................................
.......
o Sistem Kemih :
..........................................
c. Khusus (sebutkan jenis pemeriksaan)
 : .....................
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA
1. Keluhan Sistematika 3. Radiologi (Lampirkan Hasil
.................................................... Pembacaan Ro)
2. Keluhan Psikosomatika a. Lanjut (Thoraks-AP) :
.................................................... Penilaian (didampingi hasil
3. Keluhan Mental Emosional pemeriksa) : .................................
.................................................... b. Khusus (kerja) :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Penilaian (didampingi hasil
1. Laboratorium
a. Darah pemeriksa) : .................................
─ Hemoglobin (Hb) : .......... 4. Barthel Indeks (BAI) (untuk ≥ 60 th)
─ Laju Endap Darah (LDP) : .......... a. Skore : ................................
─ Jumlah Leukosit : .......... b. Keterangan : ................................
─ Hitungan jenis leukosit : 5. Tes Kebugaran (Untuk pendampingan
............./......./.........../............ jemaah)
─ Golongan Darah : A/B/O/AB a. Metode : ......................................
─ RH : (+)/(-) b. Nilai : (istimewa/baik/cukup/
─ Gula Darah Sewaktu (GDS) : ..... kurang)
─ Kolestrol (LDL) : ............... F. DIAGNOSA
b. Urine 1. ................................ Kode : ..........
─ Makroskopis 2. ................................ Kode : ..........
Penilaian : .......................... 3. ................................ Kode : ..........
Lampiran : .......................... 4. ................................ Kode : ..........
─ Mikroskopis 5. ................................ Kode : ..........
Penilaian : .......................... G. KESIMPULAN
Lampiran : .......................... 1. Kategori :
─ Glukosa Urin Mandiri/ Observasi/ Pengawasan/
Penilaian : .......................... Tunda
Lampiran : .......................... 2. Sarana/ anjuran :
─ Protein Urin a. ................................
Penilaian : .......................... b. ................................
Lampiran : .......................... c. .................................
─ Tes Kehamilan : Pos/Neg
TGL : ......./......./.........
.........................,........................2015
c. Khusus (sebutkan jenis
pemeriksaan) : ........................................
Dokter Pemeriksa,
..
2. Elektro Kardio Grafi (EKG)
a. Lanjut (istirahat) :
Penilaian (didampingi hasil Photo &
pemeriksaan) : ...................... (.....................................)
Stempel