ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
DIRUANG DAHLIA 2 RS TUGUREJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
Sri Dwi Lestari 2007106

PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
A. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian dilakukan taanggal : 6 Januari, 2022 pukul 11.00
a. DATA UMUM
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.L
Umur : 39 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Atatus perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Wulung Nampu Peron Kendal
Tanggal masuk : 5 Januari
Diagnosa mmedis : Struma
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA/sederajat
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan klien : Suami klien
b. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas karna tidak nafsu makan memiliki
sedikit keinginan untuk makan karna susah menelan pasca
operasi kelenjar tiroid .
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan lemas, lesu
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ada riwayat peyakit ibu punya penyakit
mata tiroid
c. TANDA-TANDA VITAL
a. .Suhu tubuh : 37,80 C
b. Tekanan darah : 70/50mmHg
c. Nadi : 120kali/ menit
d. Pernafasan : 30kali/menit
e. TB : 150 cm
f. BB : 38 kg (setelah sakit), 50 kg (sebelum sakit)
d. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum
Keadaan pasien lemah, konjungtiva pucat, bibir pucat, mukosa bibir dan
kulit kering tidak mau makan, sulit menelan makan, suhu tubuh meningkat
37,80C setelah sakit dan tidak nafsu makan.
2) Pemeriksaan head to toe
Kepala
a. Bentuk kepala pasien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan.
b. Kulit kepala bersih
Rambut
a. Rambut pasien bersih, merata tipis,berwarna hitam dan putih kering.
Wajah
a. Warna kulit wajah pasien putih.
b. Struktur Wajah
Struktur wajah bulat tidak ditemukan kelainan seperti adanya
benjolan, memar atau kemerahan.
Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan
Pasien memiliki mata yang lengkap tetapi tidak simetris mata kiri
dan kanan strabismus (juling).
b. Konjungtiva dan sklara
Konjungtiva pasien pucat, kering dan sklara putih.
Hidung
a. Tulang hidung simetris tidak ada kelainaan yang ditemukan.
b. Lubang hidung
Lubang hidung pasien bersih tidak ada sumbatan
Telinga
a. Bentuk telinga
Pasien memiliki dua telinga kanan dan kiri dengan bentuk normal
dan simetris kiri dan kanan telinga.
c. Lubang Telinga
Lubang telinga pasien kiri dan dan kanan tampak bersih
d. Ketajaman Pendengaran
Normal pasien mampu mendengar suara dengan baik sperti ketika
kita menggil namanya pasien menoleh kearah sumber suara/ bunyi.
 Mulut Dan Faring
a. Keadaan bibir
Bibir pasien atas dan bawah simetris dan bibir terlihat kering dan
pucat.
c. Keadaan lidah
Keadaan lidah pasien adanya bersih
3) Pemeriksaan Integumen
a. Kebersihan
Kulit pasien terlihat bersih dan tidak terdapat kotoran dikulit pasien.
b. Kehangatan
Kulit pasien terasa hangat.
c. Warna
Kulit pasien berwarna putih.
e. Kelembaban
Kulit pasien kering pada daerah kulit tangan.
f. Kelaianan pada kulit
Tidak ditemukan kelainan pada kulit pasien seperti kemerahan atau bercak-
bercak merah..
4) Pemeriksaan Thoraks/ dada
a. Inspeksi thoraks
Bentuk thoraks pasien normal/ simetris (besar antara kanan dan kiri sama
dan tidak ada benjolan atau pembengkatan) dan pernafasan teratur.
b. Pernafasan
Frekuensi pernafasan 30kali/menit dengan irama teratur.
c. Tanda Kesulitan bernafas
Tidak ada kesulitan bernafasan seperti sesak.
5) Pemeriksaan Abdomenn
a. Inspeksi
Bentuk datar dan simetris (besar antara kiri dan kanan sama) tidak ada
pembengkakan.
b. Auskultasi
Saat di auskultasi pada abdomen pasien bunyi usus 8kali/hari.
c. Perkusi
Suara abdomen pasien tymphani (kembung seperti banyak gas).
2.ANALISIS DATA

No Data Etilogi Masalah

Keperawatan
1. Ds : -Ketidakmampuan Defisit nutrisi
Suami pasien mengatakan Tn.S : menelan makanan
Tidak nafsu makan, kesulitan -Faktor psikologis (mis,
dalam menelan makanan dalam stres, keengganan untuk
sehari hanya 1 kali makan bubur makan)
tim dalam porsi kecil (tidak habis) -Ketidakmampuan
selama sakit (+ 3 hari ). mengabsorbsi nutrien
- Suhu tubuh 37.8 C
Do :
Keadaan umum pasien lemah,
konjungtiva pucat kering, dan tidak
nafsu makan
-Konjungtiva pucat, kering
kondisi mata juling (strabismus).
-mukosa bibir, pucat dan kulit
kering (turgor kulit < 2 detik).
-Penurunan berat badan.
-Badan terlihat kurus.
TB : 150 cm.
-BB : 38 kg (setelah sakit) dan
50 kg (sebelum sakit).
TTV :
Suhu tubuh : 37,80 C
TD : 70/50mmHg
2. RR : 30 kali/menit Kesiapan peningka
-Masukan makanan/
Nadi : 120 kali/menit tan nutrisi
minuman kurang
Ds : -Tekanan osmotic pada
-Ibu Klien mengatakan Pasien rongga usus meninggi
hanya ingin meminum susu -Peningkatan suhutubuh
formula saat haus. -Penurunan urine
-BAK 4-5 kali/hari. -Kekurangan volume
DO : cairan
-Keadaan klien lemah dan
masih berbaring di atas tempat
tidur.
-Mukosa bibir pucat, dan kering
-Kulit kering turgor kulit < 2
detik.
-Peristaltik usus 8kali/menit.
-Suara abdomen tymphani
(kembung seperti banyak gas).
-Klien tidak ada bertenaga
untuk memegang botol
susunya sendiri mudah terjatuh
atau terlepas tiba-tiba dari
genggaman tagannya.
4. Diagnosa Keperawatan

a) Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan

b) Kesiapan peningkatan nutrisi d.d mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan
nutrisi, makan teraatur dan adekuat (memenuhi syarat)

5. Perencanaan

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/Tanggaal No. Perencanaan Keperawatan

Dx
05 Januari 1 Tujuan dan Kriteria Hasil :
2022 Tujuan Jangka Panjang :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang akan teratasi
dibuktikan dengan adanya keseimbangan nutris dan
makan yang adekuat dan status nutrisi yang baik.
Tujuan Jangka Pendek :
b. Jumlah asupan makanan dan nutrisi yang masu kedalam
tubuh terpenuhi selama 24 jam.
Kriteria Hasil :
1. Meningatkan nafsu makan.
2. Mempertahankan berat badan.
3. Mengkonsusi diet yang seimbang (lebih baik
mengkonsumsi makanan non-olahan)

Rencana Tindakan Rasional

Kaji :
1. Kaji tanda dan gejala nafsu
makan menurun (makan
bubur tim 1 kali/hari dengen
porsi kecil tidak habis, hanya
ingin mengkonsumsi susu
1. Mengetahui penyebab
ketidakseimbangan
nutrisi kurang.
2. Mengidentifikasi
kebutuhan pertimbangan
keinganan individu
 formula dan berat badan dapat memperbaiki
menurun). masukan diet.
2. Kaji riwayat nutrisi, 3. Untuk mengetahui
termasuk makanan yang kebutuhan nutrisi.
disukai dan yang tidak 4. Untuk mengetahui
disukai. tanda-tanda vital.
Observasi : 5. Memudahkan makanan
3. Observasi masukan masuk.
makanan 6. Mempercepat
dan timbang berat badan. proses penyumbahan.
Tindakan mandiri : 7. Meningkatkan
4. Monitor tanda-tanda vital. pengetahuan keluarga
5. Anjurkan selingi makan pasien untuk dapat
dengan minum. menjaga keseimbangan
Kolaborasi : nutrisi.
6. Kolaborasi dengan anggota
keluarga memberian makan
sedikit tapi sering.
Pendidikan kesehatan :
7. Memberitahukan informasi
kepada keluarga tentang
pentingnya kebutuhan nutrisi
dan makan dalam tumbuh
kembang pasien
.
Hari/ Tanggal No. Perencanaan Keperawatan
Dx
06 Januari 2 Tujuan dan Kriteria Hasil :
2022 1. Memiliki asupan makanan dan cairan yang adekuat.
2. Tidak mengalami harus yang berlebih.
3. Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal.
Rencana Tindakan Rasional
Kaji : 1. Untuk mengetahui
 1. Kaji tanda membran
mukosa
bibir kering dan pucat, kulit
kering BAK 4-5kali/hari
adanya rasa haus.
Observasi :
2. Observasi masukan dan
keluar cairan urin (frekuensi,
warna dan berat jenis).
Tindakan mandiri :
3. Monitor tanda-tanda vital.
4. Anjurkan untuk makan dan
minum.
Kolaborasi:
5. Kolaborasi dengan
keluarga untuk pemberian
cairan
yang adekuat.
Pendidikan Kesehatan:
6. Memberitahukan informasi
tentang kebutuhan cairan
cairan yang berhubungan
dengan penyakitnya.
6. Implementasi dan Evaluasi
Rabu, 5 Januari 2022
No. waktu Implementasi Waktu
Dx Keperawatan
1 10.00 1. Mengkaji tanda dan 15.00
gejala tidak nafus makan
(Berat badan menurun)
bagaimana megatasi
rasa haus dan
untuk mengindentifikasi
pennyebab membrane
mukosa dan kulit
kering.
2. Mengetahui masukan
dan pengeluarran cairan.
3. Untuk mengetahui
tanda-tanda vital pasien.
4. Untuk memenuhi
kebutuhan makan dan
minum.
5. Mempercepat proses
penyembuhan.
Evaluasi (SOAP)
S:
Ibu pasien mengatakan hanya
ingin meminum susu formula
 -Makan bubur tim saat haus BAK 4-5 kali/hari
hanya 1x 1hari 15.30 A:
dalam porsi kecil Tidak nafsu makan,kesulitan
tidak habis dalam menelan makanan
11.00
2. Memonitor tanda-tanda dalam sehari hanya 1 kali
vital makan bubur tim dalam porsi
Nadi : 37,80 C kecil (tidak habis) selama sakit
TD : 70/50 mmHg (+ 3 hari).
15.40
HR :120kali/ menit O:
RR : 30kali/menit Keadaan umum pasien lemah
TB : 150 cm tanda-tanda vital
BB : 38 kg (setelah sakit) Nadi : 37,80 C
dan 50 kg (sebelum TD : 70/50 mmHg
11.30 sakit) HR :120kali/ menit
3. Menganjurkan selingi RR : 30kali/menit
makan dengan minum TB : 150 cm
sedikit tapi sering. BB : 38 kg (setelah sakit) dan
16.00
4. Mengetahui 50 kg (sebelum sakit)
makan/minum yang A:
disukai atau yang tidak Masalah ketidak
disukainya seimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
16.40
belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji tanda dan gejala
nafsu makan menurun(makan
bubur tim1kali/hari dengen
porsi kecil tidak habis, hanya
ingin mengkonsumsi susu
formula dan berat badan
menurun).
2. Menganjurkan selingi

No. Waktu Implementasi
Dx Keperawatan
2 11.00 1. Mengkaji tanda
membran mukosa kering
kulit kering, BAK 4-5
kali/hari adanya rasa haus.
11.15 2. Memonitor tanda-tanda
vital
Nadi : 37,80 C
TD : 70/50 mmHg
HR :120kali/ menit
RR : 30kali/menit
TB : 150 cm
BB : 38 kg (setelah sakit)
dan 50 kg (sebelum
11.25 sakit)
3. Kolaborasi dengan
keluarga untuk pemberian
cairan yang adekuat.
- Untuk memenuhi
kebutuhan intake dan
output (pemasukan dan
pengeluaran yang
seimbang).
makan dengan minum.
Waktu Evaluasi (SOAP)
15.00 S:
Ibu pasien mengatakan pasien
hanya ingin meminum susu
formula saat haus BAK 4-5
kali/hari
15.20
O:
Keadaan pasien lemah dan
masih berbaring di atas tempat
tidur
Tanda-tanda vital
Nadi : 37,80 C
TD : 70/50 mmHg
HR :120kali/ menit
RR : 30kali/menit
TB : 150 cm
BB : 38 kg (setelah sakit) dan
15.50 50 kg (sebelum sakit)
A : Masalah cairan kurang dari
16.00
kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji tanda
membran mukosa
kering kulil, kering,
BAK 4-5 kali/hari
adanya rasa haus.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10 Jakarta:

EGC.
Hidayat.(2012)..Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep
Proses
Keperawatan Cetakan 5. Jakarta: Salemba Medika.
Morris, Jacqueline C. (2014). Pedoman Gizi Pengkajian & Dokumentasi.
Jakarta: EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktik. Edisi 4. Volume 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
Tarnoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia & Proses
Keperawatan