LAPORAN DOKUMENTASI RESUME

NY. T Di RUANGAN ICU

Disusun Oleh :
Nurul Hafifah Rizkiyanti
Nurul Rahmawati

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan Km 1 By Pass Karawang 41316
2022
 DOKUMENTASI RESUME

A. RESUME KASUS

1. Pengkajian Umum

a. Identitas

Nama : Titin Hartati

Tanggal lahir : 17/08/1990

Jenis kelamin : perempuan

Agama : islam

b. Keluhan utama

- Klien mengatakan hamil 38 minggu, sesak, mules tidak ada, gerak bayi aktif,
dan batuk

c. Riwayat Kesehatan

- preeklamsia

2. Primary Survey

a. Airway
(-)
b. Breathing
 Terpasang nasal kanul
 Dinding dada simetris
 Suara nafas vesikuler
c. Circulation
 Td : 147/108 mmHg
 N : 93 x/mnt
 Saturasi : 99
 S : 35,7 0C
 RR : 26 X/mnt
 Crt : <3 detik
  Konjungtiva : anemis
 PU : 30
 LLA : 39
 Piting udem : derajat 5
 Intake : 21/jam
 Output : 25 CC
 minum dibatasi yaitu 500 cc/hari
d. Disability
GCS
E:4 V: 5 M:6

3. A (Analisa data)

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Hambatan upaya Pola Napas

napas Tidak efektif
- Klien mengatakan
sesak

DO : Obesitas

- Td : 147/108 mmHg
- N : 93 x/mnt
Penggunaan otot
- Saturasi : 99
bantu pernapasan
- S : 35,7 0C
- RR : 26 X/mnt
- Tampak sesak
Pola napas tidak
efektif

2. DS : Edema perifer Hipervolemia

- Klien mengatkan
minum dibatasi yaitu
Berat badan
500 cc/hari
meningkat dalam
DO : waktu singkat

- Td : 147/108 mmHg
- N : 93 x/mnt
Kelebihan asupan
- Saturasi : 99
cairan
 - S : 35,7 0C
- RR : 26 X/mnt
Hipervolemia
- Konjungtiva : anemis
- PU : 30
- LLA : 39
- Piting udem : derajat 5
- Intake : 21/jam
- Output : 25 CC
- minum dibatasi yaitu
500 cc/hari

3 Resiko
penurunan
output

4. Intervensi

 Manajemen Pola nafas

Mengidentifikasikan dan mengelola kepatenan jalan nafas

Observasi

- Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)

- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi kering)

Terapeutik

- Posisikan semi-Fowler atau Fowler

- Berikan oksigen

 Manajemen hipervolemia
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume cairan intravaskuler dan
ekstraseluler serta mencegah terjadinya komplikasi
Observasi
 - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis,
otopnea,dispnea,edema,JVC/CVP meningkat, refleks hepatojugular
positif, suara nafas tambahan)
- Monitor status hemodinamik (mis, frekuensi jantung, tekanan
darah,MAP,CVP,PAP,PCWP,CO,CI) jika tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor hemokonsentrasi (mis, kadar natrium,BUN,hematokrit,berat
jenis urin)
Terapeutik
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan tempat tidur 30-40o
Edukasi
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan