DINAS KESEHATAN PROV. JATENG.

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT LOKAL PUSKESMAS

JL. PIERE TENDEAN NO. 24 SEMARANG DALAM RANGKA PENGUMPILAN DATA SURVEILANS GI

NO. N A M A TANGGAL TUJUAN

1 Sri Heny Wahyuningsih, SKM Desa Prambatan Kidul

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH:

Mengetahui :
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. DJOKO MARDIJANTO, M. Kes.

NIP. 19610905 198710 1 001

Mengetahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan
Ka. Bidang Kesehatan Masyarakat
Kabupaten Kudus

ANIK RETNOWATI, SKM

NIP. 19640319 198803 2 005
ANSPORT LOKAL PUSKESMAS KALIWUNGU KAB KUDUS
MPILAN DATA SURVEILANS GIZI MELL EPPGBM

TRANSPORT
( Rp.) TANDA TANGAN

75,000 1. …………….
75,000 2. …………….
75,000 3. …………….
75,000 4. …………….
75,000 5. …………….
75,000 6. …………….
75,000 7. …………….
75,000 8. …………….
75,000 9. …………….
75,000 10. …………….
75,000 11. …………….
75,000 12. …………….
75,000 13. …………….
75,000 14. …………….
75,000 15. …………….
75,000 16. …………….
75,000 17. …………….
75,000 18. …………….
1,350,000

BENDAHARA PENGELUARAN

INDAH ROCHAYATI, Amd.

NIP. 19801201 201001 2 004
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT LOKAL KADER
DALAM RANGKA PENGUMPULAN DATA WILAYAH PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN KUDUS

NO. N A M A TANGGAL TUJUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH:

Mengetahui :
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen BENDAHARA PENGELUARAN

dr. DJOKO MARDIJANTO, M. Kes. INDAH ROCHAYATI, Amd

NIP. 19610905 198710 1 001 NIP. 19801201 201001 2 00

Mengetahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan
Ka. Bidang Kesehatan Masyarakat
Kabupaten Kudus

ANIK RETNOWATI, SKM

NIP. 19640319 198803 2 005
 TRANSPORT
( Rp.) TANDA TANGAN

60,000 1. …………….
60,000 2. …………….
60,000 3. …………….
60,000 4. …………….
60,000 5. …………….
60,000 6. …………….
60,000 7. …………….
60,000 8. …………….
60,000 9. …………….
60,000 10. …………….
600,000

BENDAHARA PENGELUARAN

INDAH ROCHAYATI, Amd.

NIP. 19801201 201001 2 004
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Heny Wahyuningsih, SKM

NIP : …..
Jabatan :
Instansi :

berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : ……... Tanggal ……. Kegiatan Su
E - PPGBM dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Pengumpulan dan validasi data Surveilans Gizi Pusk

1
Kaliwungu

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr. Djoko Mardijanto, MKes

NIP. 19610905 198710 1 001

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arendra Ahdsih

Jabatan : Enumerator PSG
Instansi : Dinas Kesehatan Prov.Jawa Tengah
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :KP.00.03.1.01.177.13, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Enumerator PSG antar Cluster ( 1 orang x

1
13 hari xRp. 150.000,-
Penginapan Enumerator PSG ( 1 orang x 14 hari x
2
Rp.100.000)
Transport Enumerator PSG PP dari Semarang-
3
Kab.Kudus
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang sri Lestari

NIP : 19660226 198512 2 001
Jabatan : Supervisor PSG
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus
 berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Supervisor PSG 1 orang x 13 clusterx

1
Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eny Noviani

NIP : 1990 201704 2 0031110
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Kaliwungu
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK
 dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes
NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Martha Dwi Nuraini

NIP : 19800312 200801 2 015
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Bae
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umi Awaliyah

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rejosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulasih
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rejosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
 1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rumiyati
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rejosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putri Wulan M

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rejosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eti Nurcahyati

Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Bae
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Triyana Setiyaningsih

Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Bae
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
 1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ira Meirisa

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Bae
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siamiarti
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Gondosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novik Sri Rejeki

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Gondosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ibtida'iyah
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Jati
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
 No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuntatik
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Jati
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurjanah
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Jekulo
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui
 a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Mulyani

Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Jekulo
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
 menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rina Farisiani

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Tanjungrejo
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian
 Transport Pendamping Enumerator PSG 1
1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Roihanah

Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
 Instansi : UPT Pusk Tanjungrejo
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kartika Yuliantin

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Mejobo
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK
 dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes
NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ninik Qomariyah

Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Mejobo
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Pujaningsih

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Purwosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kholis Handayani

Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : Kader desa Langgar Dalem
 berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
 Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suamidah
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Purwosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK
 dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes
NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lina Evianti

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Purwosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nor Rosidah

Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : Kader desa Karang Malang
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Ariesty Dininig

NIP : 19860326 201704 2 093
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Dawe
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
 bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
 Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heni Prianti

NIP : 198502142009032000
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Dersalam
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK
 dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes
NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang Kustiyani

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Dersalam
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Nufita

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Kaliwungu
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Aryanti

NIP :
 Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Ngembal Kulon
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

 DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cicik
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Ngembal Kulon
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui
 a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muzayanah
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Ngembal Kulon
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
 dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wachidatul Aminah

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Wergu Wetan
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian
 Transport Pendamping Enumerator PSG 1
1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lina Eriati

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Purwosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kholis Handayani

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Purwosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ibtidaiyah
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Jati
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Neny Nurmalia

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
 Instansi : UPT Pusk Jepang
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

 DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Rukmini

NIP : 198001082003122000
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Jepang
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui
 a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ajeng Faizati

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Undaan
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
 dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapuroh
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Undaan
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian
 Transport Pendamping Enumerator PSG 1
1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Yayuk Iriani
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Undaan
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Utami

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Undaan
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurul Khasanah

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Ngemplak
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisiyah

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Ngemplak
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
 bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zeni Susiana

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Ngemplak
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hariati
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Ngemplak
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jumiatun
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Sidorekso
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian
 Transport Pendamping Enumerator PSG 1
1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eny Handayani

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Sidorekso
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muayanah
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Sidorekso
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumaidah
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Purwosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000
 JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nining
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rendeng
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
 1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zahronah
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rendeng
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK
 dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes
NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zubaidah
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rendeng
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
 Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Ayu Lestari

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Wergu Wetan
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian
 Transport Pendamping Enumerator PSG 1
1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Nina Mariana
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rendeng
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umi Awaliyah

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Rejosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui
 a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulasih
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : Kader desa Kandangmas
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH
 2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Mulyani

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : Kader desa Bulungkulon
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian
 Transport Pendamping Enumerator PSG 1
1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Nurjana
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Jekulo
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Roihanah

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : Kader desa Hongosoco
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui
 a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farisiani
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Tanjungrejo
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH
 2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Martha Dwi Nuraini

NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : UPT Pusk Bae
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian
 Transport Pendamping Enumerator PSG 1
1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eti Noor Chayati

 NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : Kader desa Karangbener
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

 DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No.24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rumiyati
NIP :
Jabatan : Pendamping Enumerator PSG
Instansi : Kader desa Rejosari
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :094/ /04.02/2017, tanggal ter
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian

Transport Pendamping Enumerator PSG 1

1
orang x 1 clusterx Rp.150.000

JUMLAH

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan pe
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Mengetahui/Menyetujui
 a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
PPTK

dr.Retno Mratihatani, M.H.Kes

NIP. 19711022 200212 2 005
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

ggal ……. Kegiatan Surveilance Gizi melalui

:

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

Rp. 75,000

Rp. 75,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, November 2018

Pelaksana SPPD

Sri Heny Wahyuningsih, SKM

NIP …..

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

01.177.13, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

1,950,000
Rp.
1,400,000
Rp.

Rp. 250,000
 Rp. 3,600,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Arendra Ahdsih

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

1,950,000
Rp.

Rp. 1,950,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Endang sri Lestari

NIP 19660226 198512 2 001

g) Fax 3517463
yahoo.co.id
RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD
 Eny Noviani
NIP 1990 201704 2 0031110

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Martha Dwi Nuraini

NIP 19800312 200801 2 015

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Umi Awaliyah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sulasih

g) Fax 3517463
yahoo.co.id
RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Rumiyati
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Putri Wulan M
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Eti Nurcahyati

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Triyana Setiyaningsih

g) Fax 3517463
yahoo.co.id
RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Ira Meirisa
 NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Siamiarti

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Novik Sri Rejeki

NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh
 Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Ibtida'iyah

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Yuntatik
NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

 Pelaksana SPPD

Nurjanah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk
unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sri Mulyani

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah
 150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Rina Farisiani
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Siti Roihanah

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD
 Kartika Yuliantin
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Ninik Qomariyah

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sri Pujaningsih
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Kholis Handayani

g) Fax 3517463
yahoo.co.id
RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD
 Suamidah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Lina Evianti
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Nor Rosidah

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh
 Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Nur Ariesty Dininig

NIP 19860326 201704 2 093

g) Fax 3517463
yahoo.co.id
RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD
 Heni Prianti
NIP 198502142009032000

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Endang Kustiyani
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Indah Nufita
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sri Aryanti
NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

 Pelaksana SPPD

Cicik
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

 ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Muzayanah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah
 150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Wachidatul Aminah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Lina Eriati
NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Kholis Handayani
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Ibtidaiyah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Neny Nurmalia
NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

 Pelaksana SPPD

Siti Rukmini
NIP 198001082003122000

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

 ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Ajeng Faizati
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah
 150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sapuroh
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Yayuk Iriani
NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sri Utami
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Nurul Khasanah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh
 Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Siti Aisiyah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id
RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Zeni Susiana
 NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Hariati
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah
 150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Jumiatun
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Eny Handayani
NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Muayanah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.
 Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sumaidah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Nining
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id
RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD
 Zahronah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

 Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Zubaidah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah
 150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Dyah Ayu Lestari

NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Nina Mariana
NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

 Pelaksana SPPD

Umi Awaliyah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000
 untuk pelaksanaan perjalanan dinas
ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sulasih
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah
 150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Sri Mulyani
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Nurjana
NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

 Pelaksana SPPD

Siti Roihanah
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000
 untuk pelaksanaan perjalanan dinas
ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Farisiani
NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah
 150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Martha Dwi Nuraini

NIP 0

g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL
4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan
h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

Pelaksana SPPD

Eti Noor Chayati

NIP 0
g) Fax 3517463
yahoo.co.id

RIIL

4.02/2017, tanggal terlampir 2017 dengan

h ini yang tidak dapat diperoleh

Jumlah

150,000
Rp.

Rp. 150,000

untuk pelaksanaan perjalanan dinas

ayaran, kami bersedia untuk

unakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Agustus 2017

 Pelaksana SPPD

Rumiyati
NIP 0
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kudus

Kaabid. Kesmas

ANIK RETNOWATI, SKM

NIP. 19640319 198803 2 005

I. Tiba di : Desa Kaliwungu Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Desa Tanjungrejo Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Desa Jekulo Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : DKK Kudus Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) Atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Tanggal :

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kudus An. Kuasa Pengguna Anggaran
Kaabid. Kesmas Pejabat Pembuat Komitmen

ANIK RETNOWATI, SKM dr. DJOKO MARDIJANTO, M.Kes

NIP. 196403191988032005 NIP. 19610905 198710 1 001

VII Catatanlain lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian, dan kealpaannya.
 DKK Kudus

Puskesmas Kaliwungu

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kudus

Kaabid. Kesmas

ANIK RETNOWATI, SKM

NIP. 19640319 198803 2 005

Pusk Kaliwungu

Pusk

Pusk
ksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
hnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. DJOKO MARDIJANTO, M.Kes

NIP. 19610905 198710 1 001

alanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
alahan,kelalaian, dan kealpaannya.
LAP HASIL