PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI

Jl. Blustru No. 1 Telp. (021) 6295572 JAKARTA

FORMULIR MUTASI OBAT TIDAK LANCAR

(LAPORAN OBAT KADALUARSA)

PUSKESMAS/UNIT : GADAR KE : APOTEK

BULAN : SEPT’2021
NO CM/WMM-TS/

NO JENIS OBAT NO. BATCH TGL DALUARSA JUMLAH KETERANGAN

1 HYOSCINE (SCOPMA) 90309 SEPTEMBER 2021 40 EXPIRED

2 AMBROXOL TABLET M16G015 AGUSTUS 2021 500 EXPIRED
3 VITAMIN C 50MG J80181BI SEPTEMBER 2021 15 EXPIRED
4 CAPTOPRIL 25MG 95324065 NOVEMBER 2021 143 DEKAT EXPIRED
5 METFORMIN 500MG HTMFNA96607 DESEMBER 2021 50 DEKAT EXPIRED

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( _________________________ ) ( ________________________ )
 PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI
Jl. Blustru No. 1 Telp. (021) 6295572 JAKARTA

FORMULIR MUTASI OBAT TIDAK LANCAR

(LAPORAN OBAT KADALUARSA)

PUSKESMAS/UNIT : APOTEK KE : GUDANG OBAT

BULAN : AGUSTUS 2020
NO CM/WMM-TS/

NO JENIS OBAT NO. BATCH TGL DALUARSA JUMLAH KETERANGAN

1 Eritromicyn T03015A6 September 2020 1561 ED

2 Bioplacenton KCBPCA85079 September 2020 16 ED

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ________________________ ) ( ________________________ )
PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI
 Jl. Blustru No. 1 Telp. (021) 6295572 JAKARTA

FORMULIR MUTASI OBAT TIDAK LANCAR

(LAPORAN OBAT KADALUARSA)

PUSKESMAS/UNIT : KE :
BULAN :
NO CM/WMM-TS/

NO JENIS OBAT NO. BATCH TGL DALUARSA JUMLAH KETERANGAN

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ________________________ ) ( ________________________ )

PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI

 Jl. Blustru No. 1 Telp. (021) 6295572 JAKARTA

FORMULIR MUTASI OBAT TIDAK LANCAR

(LAPORAN OBAT KADALUARSA)

PUSKESMAS/UNIT : APOTEK KE : GUDANG OBAT

BULAN : JUNI 2020
NO CM/WMM-TS/

NO JENIS OBAT NO. BATCH TGL DALUARSA JUMLAH KETERANGAN

1 Spironolactone 860719 Juli 2020 223 ED

2 Cholramfenikol syr 18070382 Juli 2020 92 ED
3  Metronidazol syr E86301 Juli 2020 57 ED

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ________________________ ) ( ________________________ )

PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI

 Jl. Blustru No. 1 Telp. (021) 6295572 JAKARTA

FORMULIR MUTASI OBAT TIDAK LANCAR

(LAPORAN OBAT KADALUARSA)

PUSKESMAS/UNIT : APOTEK KE : GUDANG OBAT

BULAN : NOVEMBER 2020
NO CM/WMM-TS/

NO JENIS OBAT NO. BATCH TGL DALUARSA JUMLAH KETERANGAN

1 Nistatin transvaginal 95372018 November 2020 100 ED

2 Asam Tranexamat 80607 Juli 2020 50 ED
3  MgSo4 76L48B Desember 2020 9
4 Atropin inj 97KJ0104 Oktober 2020 10

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ________________________ ) ( ________________________ )