1
merasakan sakit ada sianosis dan dyspneu Berikan pelembab udara medis untuk:
kepala ketika (mampu mengeluarkan Atur intake untuk cairan Selasa, - Pemberian O2 Nasal
bangun dari sputum, mampu bernafas mengoptimalkan 04-10- 3 liter/ menit
tempat tidur dengan mudah, tidak ada keseimbangan. 2022 - Ventolin + Pulmicort
DO: pursed lips) Monitor respirasi dan Jam. - Frabivent +
Tanda tanda vital dalam status O2 06.30 Fulmicort
Sesak (+), nafas rentang normal Melakukan pengkajian
Catat pergerakan dada,
cepat dan dalam AGD dalam batas normal ulang pola nafas
amati kesimetrisan,
(+), pasien.
Status neurologis dalam penggunaan otot
Pasien tampak batas normal Melakukan Observasi
tambahan, retraksi otot
letih dan tanda-tanda vital.
supraclavicular dan
kebingungan Selasa, Melakukan auskultasi
intercostal
Keringat dingin 04-10- suara nafas dan
Monitor pola nafas :
(+) 2022 mencatat adanya suara
bradipena, takipenia,
Tampak kebiruan kusmaul, hiperventilasi, Jam. tambahan
pada mukosa cheyne stokes, biot 07.00 Melakukan uskultasi
bibir (+) bunyi jantung, jumlah,
Auskultasi suara nafas,
Vital Sign catat area penurunan / irama dan denyut
- TD : 114/89 tidak adanya ventilasi jantung
mmHg dan suara tambahan
- HR : 115
Monitor TTV, AGD,
x/menit Selasa,
elektrolit dan status
- RR : 28 04-10-
mental
x/menit 2022
Observasi sianosis
- T : 36,6º C Jam.
khususnya membran
- SPO2 : 92 % 12.05
mukosa
Hasil AGD Selasa,
Jelaskan pada pasien 04-10-
- PH arteri: ↓
dan keluarga tentang 2022
7,32 (asidosis)
persiapan tindakan dan Jam.
- PCO2↑: 55,3
tujuan penggunaan alat
2
mmHg tambahan (O2, Suction, 12.05
- PO2↓ : 72,0 Inhalasi)
mmHg Auskultasi bunyi
- HCO3 : 26,4 jantung, jumlah, irama
mmol/L dan denyut jantung
- BE : 2.0
mmol/L
4
akut berhubungan Lakukan pengkajian 08-02- 1. Mengkaji nyeri secara Jam. 12.40
dengan: nyeri secara 2022 komprehensif
Setelah dilakukan tindakan komprehensif termasuk Jam. 2. Mengajarkan tentang S: Pasien mengatakan
Agen cedera keperawatan selama 1 x 24 lokasi, karakteristik, 07.05 teknik non farmakologi: nyeri dada berkurang
biologis jam pasien tidak mengalami durasi, frekuensi, kualitas napas dalam, relaksasi, O:
nyeri, dengan kriteria hasil: dan faktor presipitasi distraksi, kompres hangat/ - Ronchi minimal
Observasi reaksi dingin -
DS: Mampu mengontrol nyeri
nonverbal dari Selasa, 3. Memotivasi pasien untuk
(tahu penyebab nyeri, 08-02- meningkatkan istirahat A: Nyeri akut teratasi
Pasien ketidaknyamanan
mampu menggunakan 2022 4. Monitor vital sign sebagian
mengatakan Bantu pasien dan
tehnik nonfarmakologi Jam. sebelum dan sesudah - Intervensi
nyeri dada keluarga untuk mencari
untuk mengurangi nyeri, 07.05 pemberian analgesik dilanjutkan
menjalar ke dan menemukan
mencari bantuan) pertama kali
sebelah kiri dukungan
Melaporkan bahwa nyeri 5.
serasa terhimpit Kontrol lingkungan yang
berkurang dengan 6.
menggunakan manajemen dapat mempengaruhi
DO: nyeri seperti suhu
nyeri
ruangan, pencahayaan
Pasien gelisah Mampu mengenali nyeri
dan kebisingan
(+), merintih (skala, intensitas,
Kurangi faktor presipitasi
sambil frekuensi dan tanda nyeri)
nyeri
memegang dada Menyatakan rasa nyaman
Kaji tipe dan sumber
sebelah kiri setelah nyeri berkurang
nyeri untuk menentukan
Pasien tampak Tanda vital dalam rentang
intervensi
tidak bisa tidur normal
Ajarkan tentang teknik
(mata sayu, Tidak mengalami
non farmakologi: napas
tampak capek, gangguan tidur
dalam, relaksasi,
gerakan kacau,
distraksi, kompres
menyeringai)
hangat/ dingin
Keringat dingin
Kolaborasi pemberian
(+)
analgetik untuk
5
Vital Sign mengurangi nyeri
- TD : 114/89 Tingkatkan istirahat
mmHg Berikan informasi
- HR : 115 tentang nyeri seperti
x/menit penyebab nyeri, berapa
- RR : 28 lama nyeri akan
x/menit berkurang dan antisipasi
Pasien tidak ada ketidaknyamanan dari
nafsu makan prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
6
Pasien Keseimbangan aktivitas dan emosi secara pasien. Belum teratasi
mengatakan dan istirahat berlebihan Selasa, 4. Memberikan penjelasan P:Intervensi dilanjutkan
tubuhnya lemah Monitor respon 08-02- pentingnya nutrisi yang
dan cepat merasa kardivaskuler terhadap 2022 adekuat
lelah aktivitas (takikardi, Jam. 5. Rencanakan bersama
Pasien disritmia, sesak nafas, 07.05 pasien untuk melakukan
mengatakan diaporesis, pucat, aktivitas secara bertahap.
sesak nafas perubahan hemodinamik) 6. Memberikan Motivasi
Monitor pola tidur dan kepada Pasien untuk
DO : lamanya tidur/istirahat meningkatkan waktu
pasien istirahat.
Sesak nafas Kolaborasikan dengan 7. Melakukan Pemantauan
pasien tampak Tenaga Rehabilitasi tanda hipoksia
memberat setelah Medik dalam 8. Melakukan Observasi
beraktivitas/bang merencanakan progran tanda-tanda vital
un dari tempat terapi yang tepat.
tidur Bantu klien untuk
HR : 124 x/ mengidentifikasi
menit ketika aktivitas yang mampu
bangun dari dilakukan
tempat tidur Bantu untuk memilih
EKG : aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
7
Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
8
9