Deskripsi dan Pernyataan

Rancangan Observasi/Pra Survai/Tugas Mata Kuliah

A. Identitas
1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi :
4. Kantor/Instansi dan :
Nomor Telepon1
5. Alamat :
Kantor/Instansi dan
Nomor Telepon2
6. Alamat Rumah dan :
Nomor Telepon/HP
7. Nama Mata Kuliah :
/Judul kegiatan

B. Deskripsi
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. Pernyataan
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Surabaya, …………………………………..
Mengetahui Mahasiswa,
Dosen Mata Kuliah: ……………………………………………

……………………………………………………………………………. ………………………………………………………….
NIP. NIM.
Contoh
1
Jika ada.
2
Jika ada.

1
 Deskripsi dan Pernyataan
Rancangan Observasi/Pra Survai/Tugas Mata Kuliah

A. Identitas
1. Nama : Diisi nama mahasiswa yang bersangkutan
2. NIM : Diisi NIM mahasiswa yang bersangkutan
3. Program Studi : Diisi prodi mahasiswa yang bersangkutan
4. Kantor/Instansi dan Diisi nama kantor/instansi dan nomor telepon mahasiswa yang bersangkutan (Jika
Nomor Telepon : ada)
5. Alamat Kantor/Instansi Diisi alamat kantor/instansi dan nomor telepon mahasiswa yang bersangkutan (Jika
dan Nomor Telepon : ada)
6. Alamat Rumah dan Nomor : Diisi alamat rumah dan nomor telepon/HP mahasiswa yang bersangkutan
Telepon/HP
7. Nama Mata Kuliah /Judul
kegiatan : Tes dan Pengukuran

B. Deskripsi
Observasi dilakukan dengan mengukur tinggi dan berat badan siswa Kelas V sebanyak 25
siswa. Pengukuran tersebut dapat dilakukan di dalam atau di luar ruang kelas dan
diperkirakan selesai dalam waktu tiga jam pada hari dan tempat yang disepakati.
Atau
Prasurvai dilakukan dalam bentuk uji coba instrumen berupa Tes Kemampuan Penalaran
Formal (TKPF) dengan peserta tes siswa SMP Kelas VII sebanyak 25 siswa. Tes dilakukan di
dalam ruang kelas pada hari dan tempat yang disepakai dan diperkirakan memerlukan
waktu selama dua jam.
C. Pernyataan
Dengan ini kami menyatakan bahwa akan mematuhi tata tertib yang ada selama proses
observasi/pra survai/pengumpulan data dan apabila saya melanggar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Surabaya, …………………………………..
Mengetahui Mahasiswa,
Dosen Mata Kuliah: ……………………………………………

……………………………………………………………………………. ………………………………………………………….
NIP. NIM.

2
 Contoh
Deskripsi dan Pernyataan
Rancangan Observasi/Pra Survai/Tugas Mata Kuliah

A. Identitas
1. Nama : Diisi nama mahasiswa yang bersangkutan
2. NIM : Diisi NIM mahasiswa yang bersangkutan
3. Program Studi : Diisi prodi mahasiswa yang bersangkutan
4. Kantor/Instansi dan Diisi nama kantor/instansi dan nomor telepon mahasiswa yang bersangkutan (Jika
Nomor Telepon : ada)
5. Alamat Kantor/Instansi Diisi alamat kantor/instansi dan nomor telepon mahasiswa yang bersangkutan (Jika
dan Nomor Telepon1 : ada)
6. Alamat Rumah dan Nomor : Diisi alamat rumah dan nomor telepon/HP mahasiswa yang bersangkutan
Telepon/HP
7. Nama Mata Kuliah /Judul
kegiatan : Kewirausahaan

B. Deskripsi
Kegiatan dilakukan dalam bentuk workshop dengan tema “Pelatihan Kewirausahaan
Pembuatan Tas” dengan peserta sebanya 60 orang yang berasal empat SMK/SMA di Kota
Surabaya, yakni: SMK-YPPI, SMK Dr. Soetomo, SMK Sejahtera, dan SMA IPIEM Surabaya.
Workshop dilakukan di dalam Aula SMA IPIEM Surabaya dalam waktu sehari pukul 08.00-
16.00 pada hari dan tanggal yang disepakati. Rekrutmen calon peserta workshop dilakukan
oleh kelompok mahasiswa yang melaksanakan workshop. Kelompok mahasiswa juga
menanggung biaya konsumsi.
C. Pernyataan
Dengan ini kami menyatakan bahwa akan mematuhi tata tertib yang ada selama proses
observasi/pra survai/pengumpulan data dan apabila saya melanggar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Surabaya, …………………………………..
Mengetahui Mahasiswa,
Dosen Mata Kuliah: ……………………………………………

……………………………………………………………………………. ………………………………………………………….
NIP. NIM.

1
Jika ada.