KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT , Robbil alamin, puji dan syukur bagi-Nya

yang telah melengkapi dan mencukupkan nikmatNya dan sholawat semoga tetap

terlimpah atas junjungan kita Nabi Muhammad SAW. yang telah di utus Allah

SWT sebagai rahmat bagi seluruh umat manusia .

Alhamdulillah penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan tema

“PENYIMPANGAN DALAM ASURANSI KESEHATAN” untuk memenuhi

tugas Mata Kuliah Asuransi Kesehatan. Dalam penulisan makalah ini penulis

menyadari masih banyak kesalahan dan kekurangan. Dalam penyusunan makalah

ini penulis memperoleh bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak sehingga

pada kesempatan ini penulis ingin Berterima kasih kepada Dosen Mata kuliah.

Mengingat kemampuan penulis yang sangat terbatas maka penulis menyadari

dalam penyusunan makalah ini banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu

penulis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun guna

kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang dan bermanfaat buat kita

semua.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia, namun

merupakansalahsatu masalah kesehatan yang ada di Indonesia adalah pelayanan

kesehatan yang berkaitan dengan administrasi. Karena itu, setiap pelayanan

kesehatan dibagi dalam berbagai aplikasi pelayanan kesehatan pada umumnya.

Di Indonesia, pelayanan kesehatan yang diperoleh oleh masyarakat jauh

dari layak. Dikarenakan sistem pelayanan dan administrasinya sangatlah sulit.

Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem pelayanan

kesehatan berbasis “Jaminan Kesehatan” berupa sistem pelayanan dan proses

administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian masalah

administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik pemerintah.

Untuk itu pelayanan kesehatan yang dijamin oleh pemerintah belum tentu

diterima oleh rumah sakit tertentu. Jadi pengganti pelayan kesehatan milik

pemerintah dapat digantikan yaitu asuransi. Asuransi memiliki fungsi yang sama

dengan jaminan kesehatan milik pemerintah, hanya saja pemegang polislah yang

bertanggung jawab dengan perusahaan atas investasi yang dimiliki oleh

penanggung polis.

Pemahaman tentang asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat

beragam. Dahulu banyak yang menganggap bahwa JPKM bukan asuransi

kesehatan, apalagi asuransi kesehatan komersial; perkembangan selanjutnya

menyebutkan JPKM sebagai asuransi sosial karena dijual umumnya kepada

masyarakat miskin di daerah-daerah.

 Padahal dilihat dari definisi dan jenis programnya, JPKM jelas bukan

asuransi kesehatan social. Asuransi kesehatan sosial (social health insurance)

adalah suatu mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan yang semakin banyak

digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini menjamin kebutuhan

kesehatan rakyat suatu negara. Namun di Indonesia pemahaman tentang asuransi

kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan

informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika

yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Litetaruryang mengupas

asuransi kesehatan sosial juga sangat terbatas. Kebanyakan dosen maupun

mahasiswa di bidang kesehatan tidak memahami asuransi sosial. Pola piker

(mindset) kebanyakan sarjana kita sudah diarahkan kepada segala sesuatu yang

bersifat komersial, termasuk dalam pelayanan rumah sakit. Sehingga, setiap kata

“sosial”, seperti “asuransi sosial” dan “fungsi sosial rumah sakit” hampir selalu

difahami sebagai pelayanan atau program untuk orang miskin. Sesungguhnya

asuransi sosial bukanlah asuransi untuk orang miskin. Fungsi sosial bukanlah

fungsi untuk orang miskin. Pendapat tersebut merupakan kekeliruan besar yang

sudah mendarah daging di Indonesia yang menghambat pembangunan kesehatan

yang berkeadilan sesuai amanat UUD45. Bahkan konsep Undang-undang

Kesehatan yang dikeluarkan tahun 1992 (UU nomor 23/1992) jelas

memerintahkan Pemerintah untuk mendorong pengembangan Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diambil dari konsep HMO

(Health Maintenance Organization) yang merupakan salah satu bentuk asuransi

kesehatan komersial. Para pengembang JPKM di Depkes-pun, tidak banyak yang

memahami bahwa HMO dan JPKM sesungguhnya asuransi komersial yang tidak

sesuai dengan tujuan dan cita-cita bangsa mewujudkan sistem kesehatan yang

berkeadilan (egaliter). Akibatnya, asuransi kesehatan sosial di Indonesia tidak

berkembang dengan baik sampai tahun 2005.

Kondisi tersebut sejalan pula dengan situasi negara-negara di Asia yang

umumnya memang tertinggal dalam pengembangan asuransi kesehatan sosial.

Pada tanggal 7-9 Maret 2005, WHO kantor regional Asia Pasifik, Asia Tenggara,

dan Timur Tengah berkumpul di Manila untuk menggariskan kebijakan dan

pedoman pengembangan asuransi kesehatan sosial di wilayah Asia-Pasifik dan

Timur Tengah. Berbagai ahli dalam bidang asuransi kesehatan atau pendanaan

kesehatan diundang untuk perumusan tersebut. Karena sistem pendanaan di Asia

yang ada sekarang ini sangat bervariasi, maka disepakati tujuan pengembangan

asuransi kesehatan sosial yaitu mewujudkan akses universal kepada pelayanan

kesehatan. Selain asuransi kesehatan sosial, sistem pendanaan melalui pajak

(National Health Service) dengan menyediakan pelayanan kesehatan secara gratis

atau hampir gratis kepada seluruh penduduk, seperti yang dilakukan Malaysia, Sri

Lanka, dan Thailand juga mampu menyediakan akses universal tersebut. Dalam

bab ini pembahasan akan dipusatkan pada pemahaman tentang asuransi dan

asuransi kesehatan sosial. Karena luasnya masalah asuransi kesehatan sosial, bab

ini membatasi pembahasan pada garis-garis besar asuransi kesehatan sosial.

Pembaca yang ingin mengetahui lebih dalam tentang praktek-praktek asuransi

kesehatan social dapat membaca buku lain atau mengikuti ujian asuransi
 kesehatan yang diselenggarakan oleh PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen

Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia).

B. Rumusan Masalah

Adapun rumusan makalah dalam penulisan makalah ini adalah bagaimana

penyimpangan dalam asuransi kesehatan ?

C. Manfaat

Adapun manfaat dalam penulisan makalah ini adalah untuk mengetaahui

penyimpangan-penyimpangan dalam asuransi kesehatan

 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Asuransi

Asuransi adalah salah satu bentuk pengendalian resiko yang dilakukan

dengan cara mengalihkan atau transfer resiko dari satu pihak kepada pihak lain

dalam hal ini adalah perusahaan asuransi.

Berikut ini akan saya jabarkan pengertian asuransi :

1. Menurut KUHD pasal 246 disebutkan bahwa “asuransi atau pertanggungan

adalah suatu perjanjian dengan mana seorang penanggung mengikatkan diri

kepada seorang tertanggung, dengan menerima suatu premi, untuk penggantian

kepadanya karena suatu kerusakan atau kehilangan keuntungan yang

diharapkan yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang tidak

tentu”

2. Menurut Prof. Mehr dan Cammack “Asuransi merupakan suatu alat untuk

mengurangi resiko keuangan, dengan cara pengumpulan unit-unit exposure

dalam jumlah yang memadai, untuk membuat agar kerugian individu dapat

diperkirakan. Kemudian kerugian yang dapat diramalkan itu dipikul merata

oleh mereka yang tergabung”.

3. Menurut Prof. Mark R. Green “Asuransi adalah suatu lembaga ekonomi yang

bertujuan mengurangi risiko, dengan jalan mengkombinasikan dalam suatu

pengelolaan sejumlah obyek yang cukup besar jumlahnya, sehingga kerugian

tersebut secara menyeluruh dapat diramalkan dalam batas-batas tertentu”.

4. Menurut C.Arthur William Jr dan Richard M. Heins, mendefinisikan asuransi

berdasarkan dua sudut pandang, yaitu: ”Asuransi adalah suatu pengaman

terhadap kerugian finansial yang dilakukan oleh seorang penanggung”

Asuransi adalah suatu persetujuan dengan mana dua atau lebih orang atau

badan  mengumpulkan dana untuk menanggulangi kerugian finansial”

Berdasarkan definisi diatas maka dapat disimpulkan : Asuransi artinya transaksi

pertanggungan, yang melibatkan dua pihak, tertanggung dan penanggung. Dimana

penanggung menjamin pihak tertanggung, bahwa ia akan mendapatkan

penggantian terhadap suatu kerugian yang mungkin akan dideritanya, sebagai

akibat dari suatu peristiwa yang semula belum tentu akan terjadi atau yang semula

belum dapat ditentukan saat atau kapan terjadinya. Dimana si tertanggung di

wajibkan membayar sejumlah uang kepada si penanggung, yang biasa disebut

sebagai “premi”. Pada saat seseorang mengalihkan resikonya kepada perusahaan

asuransi sebagai penanggung, maka pertanyaan selanjutnya adalah, apakah semua

resiko dapat diasuransikan? Tidak semua resiko dapat diasuransikan. Resiko yang

dapat diasuransikan adalah :

1. Resiko yang dapat diukur dengan uang

2. Resiko homogen (risiko yang sama dan cukup banyak dijamin oleh asuransi)

3. Resiko murni (risiko ini tidak mendatangkan keuntungan)

4. Resiko partikular (risiko dari sumber individu)

5. Resiko yang terjadi secara tiba-tiba (accidental) bukan karena direncanankan,

tetapi  murni karena misalnya meninggal karena kecelakaan

 6. Insurable interest artinya tertanggung memiliki kepentingan atas obyek

pertanggungan

B. Dasar Hukum Asuransi

Asuransi dan Jaminan Kesehatan. Daftar peraturan dan Perundangan

terkait Asuransi Kesehatan dan hanya tersedia dalam bahasa Indonesia.

1. UU No 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

2. UU No 19 tahun 2003 tentang BUMN

3. UU No 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat

dan Pemerintah Daerah

4. PP No 61 tahun 2005 tentang Tata Cara Penyusunan dan Pengelolaan Program

Legislasi Nasional

5. UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN

6. UU 24 tahun 2011 tentang BPJS

7. Keputusan Mahkamah Konstitusi tentang UU No 40 / 2004

C. Prinsip Dasar Asuransi

Dalam asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi :

1. Insurable interest

2. Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan keuangan,

antara  tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui secara hukum.

Utmost good faith

Tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua fakta yang

material  (material fact) mengenai sesuatu yang akan diasuransikan baik

diminta maupun tidak.

 3. Proximate cause adalah suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan

rantaian kejadian yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi

suatu yang mulai dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.

4. Indemnity adalah Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan

kompensasi finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi

keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian

5. Subrogation yaitu Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung

setelah klaim dibayar.

6. Contribution adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya

yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya terhadap

tertanggung untuk ikut memberikan indemnity

D. Penyimpangan Dalam Asuransi

Walaupun ada informasi asimetrik pada pelayanan kesehatan pemilik atau

konsumen asuransi lebih mengetahui tentang risiko jatuh sakti sehingga

memungkinkan adanya penyimpangan dalam penggunaan asuransi, antara lain :

1. Adverse Selection

Adverse selection yaitu hanya peserta risiko tinggi yang membeli

asuransi.Hal ini dapat dihindari dengan cara :

a. Compulsory Health Insurance (asuransi kesehatan wajib) seperti Askes

untuk PNS

b. Tidak wajib tetapi ada minimal keanggotaan

c. Open Enrollment yaitu semua calon peserta harus mendaftar pada satu

waktu tertentu, di luar waktu tersebut tidak dapat diterima.

 d. Pemeriksaan medis dan lebih menanggung keadaan sakit yang ditemukan. 

2. Moral Hazard

Moral hazard yaitu perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa

sehingga menyebabkan konsumsi pelayanan kesehatannya lebih besar dari

yang dibutuhkan sehingga biaya menjadi meningkat. Untuk menghindari

utilisasi yang berlebihan tersebut bagi peserta (konsumer) diterapkan cost

sharing, dalam hal ini berupa kontribusi peserta asuransi yang harus dipenuhi

bila memakai layanan kesehatan, antara lain :

a. Deductible Deductible yaitu jumlah biaya tertentu dalam suatu termin yang

harus dikeluarkan oleh peserta sebelum Badan Penyelenggara Asuransi

membayar kewajibannya.

b. Coinsurance Coinsurance yaitu persentase biaya yang harus dibayar oleh

peserta dan sisanya dibayar oleh badan penyelenggara.

c. Copayment Copayment yaitu jumlah biaya tertentu yang harus dibayar oleh

peserta, di atas jumlah tersebut baru diganti misalnya Rp. 100.000,00 barn

diganti.

d. Limit pertanggungan Limit pertanggungan yaitu Bapel membayar sampai

jumlah tertentu dan sisanya dibayar oleh peserta misalnya Askes dan

Jamsostek.

e. Sedangkan untuk membatasi provider, digunakan sistem kapitasi yaitu

intervensi pihak ketiga (Bapel) kepada Penyelenggara Pemeliharaan

Kesehatan (provider/PPK) dengan jalan melimpahkan risiko finansial dalam

 menangani pelayanan kesehatan. Biaya dihitung per kapita dengan

pembayaran di muka (pre- paid).

3. FRAUD

Menurut Black's Law Dictionary dalam Jaslis Ilyas, Fraud adalah

kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujan

mendapatkan sesuatu yang bernliai di atas kerugian orang lani atau

mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau representasi suatu fakta,

baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang lain

melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima

tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang

salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang

salah.Secara ringkas Fraud adalah perencanaan perbuatan yang diketahui salah

untuk membuat orang lain percaya dan memberikan sesuatu yang bernilai dan

dibenarkan oleh hukum. Fraud adalah tindakan curang sehingga menimbulkan

biaya yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan

 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Asuransi adalah salah satu bentuk pengendalian resiko yang dilakukan

dengan cara mengalihkan atau transfer resiko dari satu pihak kepada pihak lain

dalam hal ini adalah perusahaan asuransi.

Di Indonesia, pelayanan kesehatan yang diperoleh oleh masyarakat jauh

dari layak. Dikarenakan sistem pelayanan dan administrasinya sangatlah sulit.

Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem pelayanan

kesehatan berbasis “Jaminan Kesehatan” berupa sistem pelayanan dan proses

administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian masalah

administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik pemerintah.

Walaupun ada informasi asimetrik pada pelayanan kesehatan pemilik atau

konsumen asuransi lebih mengetahui tentang risiko jatuh sakti sehingga

memungkinkan adanya penyimpangan dalam penggunaan asuransi, antara lain :

Adverse Selection, Moral Hazard dan FRAUD.

B. Saran

Penulis menyadari dalam penyusunan makalah ini banyak terdapat

kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya

membangun guna kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang dan

bermanfaat buat kita semua.

 DAFTAR PUSTAKA

Djuhaeni Henni, 2007, Pembelajaran Asuransi Kesehatan dan Managed Care,

PascaSarjana Magister Ilmu Kesehatan Masyrakat, Universitas Padjajaran
Bandung

Ilyas Yoslis, 2000, Fraud : Biaya Terselubung Pelayanan Kesehatan, hal. 1-4.

Jacobs Philips, 1997, The Economics of Health and Medical Care Fourth Edition,
An Asspen Publication, Marryland, page. 12-15.

Murti Bhisma, 2000, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit

Kanisius,Yogyakarta, hal. 21-24.

Sulastomo, 2000, Manajemen Kesehatan, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta,

hal. 190-194.

Thabrany Hasbullah, 1998, Pembayaran Kapitasi. Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia, hal. 1-16.

WHO, World Health Report 2000, Health System Improving Performance,

Switzerland.