KASUS CHOLEYLITIASIS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AK Jenis Kelamin : Laki- laki Usia : 40 tahun Alamat : Caringin 02/ 09 Mekarsari
Cianjur Pekerjaan : Pedagang Status Pernikahan : Menikah Suku : Sunda Agama : Islam Tgl./
Jam Masuk RS : 25 Mei 2015 Jenis Anamnesis : Autoanamnesis

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan hilang timbul sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD SMRS dengan keluhan nyeri pinggang kanan
2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti
melilit dan menjalar sampai pinggang. Os juga mengeluh panas menjalar dari pinggang ke tulang
belakang. BAK normal namun kencing berwarna kuning seperti teh, nyeri saat berkemih (-), pus
(-), darah (-) dan berkemih keluar seperti pasir disangkal. BAB normal. Mual disertai muntah
disangkal, Demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Os sebelumnya mempunyai riwayat sering nyeri pinggang kanan
kurang lebih sekitar 8 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat keluarga
pasien yang mengalami hal yang sama. Riwayat Pengobatan Os mengaku sudah berobat 1 tahun
pertama selama 8 tahun terakhir tapi os merasa keluhan tidak ada perubahan. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu Riwayat Psikososial Os
sering konsumsi sayuran mentah (lalapan), jarang mengkonsumsi buah, tidak minum minuman
bersoda dan alkohol. Pasien jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesan sakit : Sakit ringan Kesadaran : GCS 15 ( E4 M6 V5) Tanda Vital Suhu :
37,4o C Nadi : 84 x/mnt Pernapasan : 20 x/mnt Tekanan Darah : 140/90 mmHg Status Generalis
Kepala : Normocephal  Wajah : Simetris  Mata : Isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)  Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-)  Mulut : Mukosa bibir pucat (-), kering (-)
 Telinga : Normotia, sekret (-/-) Leher : Pembesaran KBG (-), pembesaran kel. Tiroid (-)
Thorax Paru  Inspeksi : Simetris, Retraksi (-), otot napas tambahan (-)  Palpasi : Focal
Fremitus simetris  Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler (+/+) Jantung  Inspeksi : Ictus cordis
tidak tampak  Palpasi : Ictus cordis teraba  Perkusi : Redup  Auskultasi : BJ I/II Normal,
gallop (-), murmur (-) Abdomen  Inspeksi : Datar, abdomen setinggi dada  Auskultasi : Bising
usus (+) normal  Palpasi : Supel, nyeri tekan pada lumbalis dextra (+), Deffans muscular (-),
pembesaran hepar/lien (-)  Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen (+), CVA (+/-)
Inguinal : Pembesaran KGB (-) Anogenital : Perempuan, normal Ekstremitas  Atas : Akral
hangat, RCT < 2detik, sianosis (-), edema(-)  Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-) Kulit : Sianosis (-), Ikterik (+), Turgor baik Pemeriksaan Rectal Toucher  Sfingter ani
interna dan eksterna berkontraksi  Permukaan mukosa licin dan rata  Pull atas teraba  Nyeri
tekan (-)  Tidak terdapat benjolan  Terdapat feses, darah (-), lendir (-)

RESUME Anamnesis Pasien Laki-laki berumur 40 tahun datang dengan keluhan : - Nyeri pada
pinggang kanan sejak 2 bulan yang lalu - Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar sampai
pinggang. Os merasa panas didaerah pinggang kanan menjalar ke tulang belakang Pemeriksaan
fisik Palpasi abdomen : Nyeri tekan abdomen di kuadran lumbalis dextra (+) dan CVA (+/-) V.

Jawablah pertanyaan di bawah ini secara urut !

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Identifikasi 3 hal pengkajian keperawatan apa saja yang masih dibutuhkan untuk melengkapi
data dasar pada kasus tersebut ! Jelaskan alasannya! (lebih dari 3 diperbolehkan)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Buatlah analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data fokus ! (lebih
dari 3 diperbolehkan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Susunlah Prioritas Diagnosa Keperawatan yang muncul !
Tetapkan Tujuan dan Kriteria Hasil !
Susunlah Rencana Tindakan Keperawatan !