Bed Side Teaching

PNEUMOTHORAX SPONTAN DEXTRA

Penyusun:
Arya Maulana, S.Ked.
71 2019 057

Pembimbing:
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Bed Side Teaching

Judul:
PNEUMOTHORAX SPONTAN DEXTRA

Oleh:
Arya Maulana, S.Ked.

Telah dilaksanakan pada bulan November 2021 sebagai salah satu syarat dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik di SMF Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Palembang, November 2021

Pembimbing

dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Bed Site Teaching yang
berjudul “Pneumothorax Spontan Dextra” sebagai salah satu syarat untuk
mengikuti Kepaniteraan Klinik di SMF Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang Bari Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
Shalawat dan salam selalu tercurah kepada Rasulullah Muhammad SAW
beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya sampai akhir zaman.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima
kasih kepada :
1. dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM, selaku pembimbing Kepaniteraan
Klinik di SMF Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang yang telah
memberikan masukan, arahan, serta bimbingan dalam penyelesaian
laporan kasus ini.
2. Rekan-rekan dokter muda atas kerjasamanya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan bed side
teaching ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu,
segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.
Semoga bed side teaching ini dapat bermanfaat bagi semua dan perkembangan
ilmu pengetahuan kedokteran.

Palembang, November 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

HALAMAN PENGESAHAN ...............................................................................ii

KATA PENGANTAR ...........................................................................................iii
DAFTAR ISI .........................................................................................................iv
BST
1 Identifikasi ...................................................................................................1
2 Anamnesis....................................................................................................1
3 Pemeriksaan Fisik ........................................................................................2
4 Pemeriksaan Penunjang ...............................................................................5
5 Diagnosis Banding .......................................................................................7
6 Pemeriksaan Tambahan ...............................................................................7
7 Diagnosis Kerja............................................................................................7
8 Penatalaksanaan............................................................................................7
9 Prognosis ………………………………………………………………….7

iv
 BST

1. Identifikasi
Nama : Tn. Sudarman bin Abdul
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Plaju, 19 Juni 1966 / 55 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. K.H. Azhari RT 27, RW 22, No. 1211
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS Tanggal : Senin, 15 November 2021
No. RM : 57.23.66
Pembiayaan : BPJS

2. Anamnesis (Auto anamnesis, Senin 15 November 2021)

a. Keluhan Utama
Sesak napas yang semakin memberat sejak 1 hari yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari dengan keluhan sesak
napas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak timbul tiba-tiba,
tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca maupun makanan, serta sesak tidak
disertai nyeri di dada. Sesak napas disertai batuk sejak 2 bulan yang lalu.
Batuk awalnya kering lalu berdahak dengan dahak berwarna putih
kekuningan dan mudah dikeluarkan. Demam (+) dirasakan hilang timbul
dan memberat pada malam hari. Selain demam pasien mengatakan
berkeringat saat malam hari. Terdapat riwayat penurunan berat badan dan
penurunan nafsu makan. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Tidak terdapat
bengkak pada tubuh pasien.

1
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal
- Riwayat penyakit TB Paru ada
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat penyakit ginjal sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal
- Riwayat asma sebelumnya disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak terdapat keluarga pasien yang menderita
penyakit yang sama. Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus dan alergi
obat disangkal.

e. Riwayat Kebiasaan
Perokok berat selama 39 tahun, jumlah 1 hingga 2 bungkus per hari.

3. Pemeriksaan Fisik (15 November 2021)

a. Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Berat Badan : 41 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Keadaan Gizi : Underweigh
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi
- Frekuensi : 126 x/menit
- Irama : reguler
- Isi : cukup
- Tegangan : cukup
- Kualitas : baik

2
 Pernapasan
- Frekuensi : 30 x/menit
- Irama : reguler
- Tipe : thorako-abdominal
Temperatur : 37,6 oC
Saturasi O2 : 87 %

b. Keadaan Spesifik
Kepala : Normochepali, rambut hitam, sukar dicabut.
1. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor kanan kiri, oedem palpebral (-/-),
eksoftalmus (-/-)
2. Hidung : Tidak ada kelainan
3. Telinga : Tidak ada kelainan
4. Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir sianosis (-), bibir pucat (-)
5. Leher : Tidak terlihat benjolan, vena jugularis datar (tidak
distensi),
trakea di tengah, pembesaran KGB (-/-), massa (-), JVP
5-2 cmH2O
Thoraks :
Bentuk : Datar, barrel chest (-), sela iga melebar (-/-), asimetris
kanan tertinggal, tidak terdapat lesi atau benjolan, retraksi sela iga (-).
Kulit : Pucat (-), ikterik (-), dan spider nevi (-)

Paru – Paru

Pemeriksaan ANTERIOR POSTERIOR

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis, Retraksi iga: Supra dinamis
sternal (-), Intercostae (-)

Kanan Asimetris, Gerakan dinding Simetris saat statis dan

dada tertinggal, Retraksi iga:

3
 Supra sternal (-), Intercostae dinamis
(-), lesi (-), ben

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus normal - Vocal fremitus simetris
- Nyeri tekan (-)

Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus melemah - Vocal fremitus
dibanding kiri melemah dibanding kiri
- Nyeri tekan (-)

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh

paru lapang paru

Kanan Hipersonor pada seluruh Hipersonor pada seluruh

lapang paru lapang paru

Auskultasi Kiri Suara napas vesikular normal Suara napas vesikular

Ronkhi (-), wheezing (-) normal
Ronkhi (-), wheezing (-)

Kanan Suara napas vesikular Suara napas vesikular

menurun, Ronkhi (-), menurun, Ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, trill (-)
Perkusi
 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V, midklavikularis sinistra
 Batas atas : ICS II, línea parasternalis sinistra
Auskultasi

4
  Suara dasar : S1-S2 murni, regular, irama teratur, frekuensi 86x/menit
 Suara tambahan : murmur (-), gallop (-).

Abdomen:
Inspeksi : Datar, bergerak ketika inspirasi-ekspirasi.
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), benjolan/massa (-), hepar dan lien tidak
teraba.
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), pekak hepar (+), undulasi (-), shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-).
Auskultasi : Bising usus 5x/menit normal, tidak ada bunyi tambahan

Genitalia Eksterna : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Eritema (-), nyeri otot dan sendi (-), gerakan ke segala arah, atrofi
(-), edema pada kedua lengan dan tangan (-), hiperpigmentasi (-),
pitting edema pretibia (-).

 Status Lokalis
Thorax
Inspeksi : Bentuk dinding dada datar normal, gerakan dinding dada
asimetris dada kanan tertinggal, retraksi sela iga (-/-), barrel
chest (-), sela iga melebar (-/-), tidak terdapat jejas ataupun
benjolan di kedua sisi dada.
Palpasi : Hangat, Vokal fremitus kanan lemah dibandingkan kiri,
nyeri tekan (-/-), tidak teraba benjolan.
Perkusi : Terdengar hipersonor pada lapang paru kanan.
Auskultasi : Vesikuler kanan melemah (↓/+) vesikuler kiri normal.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
(15 November 2021, Pukul 10:25 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

Darah Rutin

5
 Hemoglobin 13,7 g/dl 14.0 – 16.0 Anemia

Eritrosit 3.58 10*6/u 4.5-5.5 Eritropenia

Hematokrit 24,9 % 40 – 52 Menurun

Trombosit 360 10^3/ul 150 – 400 Normal

Leukosit 23.7 10^3/ul 5.0 – 10.0 Leukositosis

Hitung Jenis

Eosinofil 1 % 0–3 Normal

Basofil 1 % 1– 3 Normal

Batang 8 % 2-6 Normal

Segmen 73 % 50-70 Meningkat

Limfosit 32 % 20-40 Normal

Monosit 2 % 2–8 Normal

Kimia Klinik

Glukosa darah 102 mg/dL <180 Normal

sewaktu

Ureum 28 mg/dL 20-40 Normal

Kreatinin 1.10 mg/dL 0,9-1,3 Normal
Elektrolit
Na+ 145 mmol/L 135-155 Normal

K+ 3.75 mmol/L 3.6-6.5 Normal

b. Pemeriksaan Rontgen Foto Thorax AP tanggal (15 November 2021)

6
 Temuan :
- Cor tidak tampak membesar, arkus aorta sulit dinilai
- Trakea tidak deviasi, hilus normal
- Corakan bronkovaskuler meningkat
- Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
- Pulmo multiple kavitas lapang atas kanan
- Tampak konsolidasi di paru kiri
- Tulang-tulang intak, fraktur (-), deformitas (-)
- Tampak collap paru kanan partial dan lucen
Kesan :
 Pneumothorax kanan
 KP Aktif lanjut
5. Diagnosis Banding
1. Pneumothorax spontan dextra e.c susp. TB Paru
2. Pneumothorax spontan dextra e.c Pneumonia
3. Pneumothorax spontan dextra e.c Emfisema
4. Pneumothorax spontan dextra e.c Efusi pleura

6. Pemeriksaan Tambahan
1. Sputum BTA
2. Foto thorax ulang sebelum dan sesudah repair WSD
3. Cek BT dan CT untuk repair WSD

7. Diagnosis Kerja
Pneumothorax spontan dextra e.c TB Paru

8. Penatalaksanaan
Non Farmakologis
- Observasi tanda vital
- Tirah baring
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita,
pengobatan yang akan diberikan, tindakan dekompresi atau tindakan

7
 operatif yang akan dilakukan serta komplikasi dari tindakan operatif
tersebut.
Farmakologis
- IVFD Ringer Laktat 20gtt/m
- Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr (I.V)

Operatif
Pasang drainage (WSD)

9. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam