SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :
No. Telpon/WA :

Mewakili diri saya sendiri dan anggota keluarga yang saya daftarkan, yaitu :

Nama :
NIK :

Dengan ini saya menyatakan dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya akan
melaksanakan ibadah umroh melalui PT. Istana Global Travelindo (JOINTRIPNURI)
dalam masa pandemi dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa saya telah membaca, dan bersedia mengikuti syarat & kondisi pada
paket umroh yang saya pilih.
2. Bahwa saya akan tunduk dan patuh, serta taat terhadap perubahan aturan-
aturan yang diberlakukan oleh Pemerintah Kerajaan Saudi Arabia,
Pemerintah Indonesia, maupun Maskapai penerbangan yang digunakan.
3. Jika diwajibkan, saya bersedia melakukan test SWAB/PCR H-1 sebelum
berangkat umroh, pada saat kedatangan di negara Saudi Arabia, dan saat
kepulangan ke Indonesia.
4. Bahwa apabila hasil test SWAB/PCR saya dinyatakan Positif di Indonesia,
maka saya bersedia tidak diberangkatkan. Begitu juga apabila di Negara
Saudi Arabia dilakukan test SWAB/PCR dan hasilnya dinyatakan Positif, saya
bersedia menanggung segala resiko yang terjadi, termasuk menanggung
biaya untuk pengobatan selama di Arab Saudi dan bersedia menerima resiko
untuk tidak mengikuti ibadah umroh.
5. Bahwa selama melaksanakan ibadah umroh di Saudi Arabia, saya bersedia
tunduk terhadap peraturan yang berlaku dan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Kerajaan Arab Saudi, termasuk menjalankan karantina selama 5
(lima) hari dan atau sesuai peraturan Pemerintah yang berlaku.
 6. Jika diwajibkan, selama masa karantina saya bersedia tidak akan keluar dari
kamar hotel, dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia
dikenakan sanksi yang diberlakukan oleh Pemerintah Kerajaan Saudi Arabia
dan Pemerintah Indonesia.
7. Bahwa saya telah mengetahui dan menyetujui apabila hasil SWAB/PCR
dinyatakan Positif, maka sesuai Regulasi Pemerintah Saudi : biaya Visa,
Hotel dan Bus yang telah dibayarkan dinyatakan hangus, tidak dapat diubah
jadwal ataupun dikembalikan.
8. Bahwa apabila jumlah jamaah yang mendaftar pada PT. Istana Global
Travelindo (JOINTRIPNURI) kurang dari 20 pax, saya bersedia dan tidak
keberatan digabungkan dengan travel lain atau asosiasi (konsorsium).

Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, saya menyatakan tidak akan menuntut

pihak PT. Istana Global Travelindo (JOINTRIPNURI) atas segala resiko yang
timbul apabila saya terpapar Covid-19. Baik selama di Indonesia, di Saudi Arabia,
maupun dalam perjalanan dari dan menuju Saudi Arabia sampai kembali ke
Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk keberangkatan ibadah umroh.

Indonesia, ................................
Hormat saya,

Materai 10000

( )